Реферат: Литература - Патофизиология (заболевания печени)

В патогенезе цитолитического синдрома важную роль играют повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой цитоплазматической сети и, собственно клеточной мембраны.

Поражение митохондрий ведет к извращению процессов

- 41 -

окислительного фосфорилирования, вследствие чего падает концентрация АТФ. Значительное снижение энергопродукции сопровождается нарушением структуры и функции.

Важнейшую роль в цитолитическом синдроме играют гидролазы лизосом. При повреждении лизосомальных мембран гидролазы выходят в цитоплазму и оказывают деструктивное действие на органеллы гепатоцитов. Но активация лизосомальных гидролаз происходит на поздних этапах цитолитического синдрома.

Повреждение зернистой цитоплазматической сети - характерная черта поражения гепатоцитов под воздействием различных факторов. При этом нарушается синтез структурных и функциональных белков.

Важнейшую роль в патогенезе цитолитического синдрома играет поражение клеточной мембраны. оно сопровождается как быстрой потерей внутриклеточных компонентов - электролитов (в первую очередь калия), ферментов, которые выходят во внеклеточное пространство, так и повышение содержания в клетке электролитов, присутствующих в высокой концентрации во внеклеточной жидкости (натрия, кальция). Внутриклеточная среда резко изменяется. Это ведет к расстройству отдельных процессов в клетке. При этом особое значение имеет повышение внутриклеточной концентрации кальция, которое усугубляет поражение клеточных мембран и органелл. Тонкие молеклярные механизмы повреждения клеточных мембран при развитии цитолитического синдрома еще изучаются. Не вызывает сомнения, что различные повреждающие факторы оказывают при этом разное действие. Имеют место ПОЛ, денатурация белка, нарушение композиция белка, нарушение композиции полисахаридов и другие процессы.

остановимся на значение ПОЛ в развитии цитолитического синдрома: 1. Так как субстратом ПОЛ являются ненасыщенные жирные кислоты мембранных липидов, то усиление ПОЛ меняет физико-химические свойства липидного слоя мембраны и тем самым усиливает ее проницаемость; 2. Образовавшиеся активные кислородные радикалы могут приводить к нарушению белковых структур клеточной мембраны, усугобляя нарушения проницаемости;

- 42 -

По этипатогенетическому признаку различают несколько вариантов цитолитического синдрома: 1. Преимущественно токсический (цитотоксический) цитолиз - прямое повреждающее действие этиологического агента: 1) вирусный; 2) алкогольный; 3) лекарственный. 2. Иммуноцитолиз - действие этиологического агента опосредуется иммунопатологическими реакциями: 1) вирусное, алкогольное или лекарственное поражение; 2) аутоиммунный. 3. Гидростатический цитолиз: 1) при развитии желчной гипертензии; 2) при развитии гипертензии в системе печеночных вен. 4. Гипоксический цитолиз (синдром "шоковой печени" и др.); 5. Опухолевый цитолиз; 6. Нутритивный цитолиз: 1) при резком дефиците энергетической ценности пищи (об-

щее голодание); 2) при выраженном дефиците отдельных компонентов питания

(недостаток цистита, альлфа-токоферола и т.д.).

ИНДИКАТОРЫ цитолитического синдрома: аминотрансферазы, изоцитратдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназа.

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Большинство острых, а также активных хронических заболеваний печени протекают не только с цитолитическим синдромом, но и с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и составляет сущность мезенхимально-воспалительного синдрома.

В развитии этого синдрома большая роль принадлежит взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими вредносными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из них являются антигенами. Антигенная стимуляция кишечного происхождения наблюдается и внормальных условиях, но особо значительных размеров она достигает при патологических сос-

- 43 -

тояниях.

Антигенная стимуляция, естественно, касается не только элементов печени, более того, в нормальных условиях ее внепеченочный компонент немного превосходит печеночный. Однако при многих заболеваниях печени резко возрастает роль печеночного компонента. Наряду с "традиционными" участниками (купферовскими клетками и пр) антигенного ответа активная роль в его возникновении принадлежит лимфоцитрано-плазматическим и макрофагальными элементами, входящих в инфильтраты, прежде всего, портальных трактов.

В результате реакции мезенхимальных элементов, а также компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета.

Мезенхимально воспалительный синдром является выжением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикуло-эндотелиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию. ММезенхимально-воспалительный синдром определяет активность патологического процесса, его эволюцию и представляет собой сложную биологическую реакцию приспособительного характера, направленную на устранение соответствующих паогенных воздействий.

Следствием антигенной стимуляции иммунокомплектных клеток является иммунный ответ, который представляет собой результат кооперативного взаимодействия Т, В-лимфоцитов и макрофагов. иммунноый ответ обеспечивает локализацию, разрушение и элиминацию агента, несущего чужеродные для организма антигены.

ИНДИКАТОРЫ мезенхимально-воспалительного синдрома: осадочные реакции (тимоловая и сулемовая пробы), иммуноглобулины, антитела к тканевым и клеточным элементам (нуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные), бета-2-микроглобулин, оксипролин-пролин, проколлаген-111-пептид.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Холестатический синдром характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секркции желчи. Под первичным

- 44 -

нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях. В клиническом плане следует различать два вида холестаза: 1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза); 2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев).

Пока не общепризнано существование безжелтушной формы холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного холестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжулташная стадия может длиться много месяцев и даже лет.

Изучение патогенеза холестатического синдрома показывает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой затраты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны билиарного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0.15% холестерина, 1% желчно-кислых солей, 0.05% фосфолипидов и 0.2% билирубина.

Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только мицелла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе лежат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам: 1. Гормональные нарушения: - гиперпродукция плацентарных (гормонов); - гиперпродукция тестостерона; - гипер- или гипопродукция эстрогенов. Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных контрацептивов, лечение андрогенами. 2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холестерина, желчных кислот и других липидов. Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная желтуха.

По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестерине-

- 45 -

мией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается первичных, то есть вырабатываемы печенью желчных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кислота, избыток которой сам по себе способствует холестазу.

Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.

Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного холестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого обтурационной желтухой.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах. Происзодит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип).

Основными факторами патогенеза внутрипеченончного холестаза на уровне гепатоцитов являются: а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нарастании в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедление скорости метаболических процессов; б) подавление активности мембраносвязанных ферментов (АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транспорта через мембрану); в) перераспределенеие или снижение энергетических ресурсов клетки со снижением энергетического обеспечения экскреторной функции; г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина.

Характерными примера холестаза 1-го типа являются гормональные, лекарственные (тестостероновые) жнлтухи.

первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного холестаза на уровне желчных ходов является, по видимому, нарушение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть связано с токсическим действием компонентов желчи, в частности, литохолевой кислоты, которая разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует АТФ-азу и тем самым блокирует

- 46 -

транспорт электролитов. Блокировка может нарушать формирование и экскрецию желчи на уровне желчных ходов, так как протоковая фракция желчи формируется в основном из жидкости, обогощенной электролитами. Это может привести к сгущению желчи и образованию так называемых желчных тромбов.

Примером холестаза 2-го типа является аминозиновая, медикаментозная желтуха.

3-ий тип представлен так называемой внепеченочной, а точнее, подпеченочным холестазо и связан с непеченочной обтурацией желчных путей: он возникает в результате механического препядствия в области печеночного или общего желчного протоков. Классическим примером такой разновидности является сдавление опухолью паралатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений - холемии.

ИНДИКАТОРЫ холестатического синдрома: щелочная фосфотаза, кислая фосфотаза, 5-нуклеотидаза, повышение желчных кислот и холестерина в крови, билирубинемия.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне второй вены, связанной с наличием препятствия оттоку крови (блок). В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы поратльной гипертензии: 1. Постгепатическую (надпеченочную) - связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены.

2Примеры: 0 синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли (лейомиома и другие), повышение давление в нижней полой вене при сердечной правожелудочковой недостаточности. 2. Внутрипеченочную - связана с блоком в самой печени.

2Пример: 0 циррозы печени, хронический алкогольный гепатит, веноокклюзионная болезнь и т.д. Внутрипеченочный блок в свою очередь подразделяется на: а) постсинусоидальный (пример выше);

- 47 -

б) парасинусоидальный (хронический гепатит, массивная жировая печень); в) пресинусоидальный (гепатоцеребральная дистрофия, первичный билиарный цирроз, метостазы а печени и другие); 3. Прегепатическую (подпеченочную) - связана с препятствием в стволе воротной вены или ее крупных ветвей.

2Примеры: 0 тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью и т.д.

Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии является механическое препятствие оттоку крови.

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии - образование колатералей между бассейном вортной вены и системным кровотоком.

При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные аанастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.

При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней полой вены.

Шунтирование крови в обход печеночной паренхимы по сути означает частичное функциональное отключение печени, последствия которого для организма весьма многообразны. К важнейшим из них относятся: 1. Бактериемия (результат выключения РЭС печени), обусловливающая повышенный риск "метастатической" инфекции. 2. Эндотоксемия. 3. Гиперантигенемия - перегрузка антигенным материалом кишечного происхождения иммунной системы организма.

С повышением давления в воротной вене связана и образование асцита. Чаще он встречается при постгепатической и внутригепатической портальной гипертензии.

Какие же факторы способствуют образованию асцита? 1. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени.

- 48 -

2. Падение коллидно-осмотического давления плазмы, связанное, в первую очередь, со снижением синтеза альбуминов печенью. 3. Изменение гормонального обмена - вторичный альдостеронизм. 4. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек.

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Понятие "недостаточность" до настоящего времени не имеет удовлетворительного определния. Применительно к печени этим термином обычно обозначают различные степени повреждения органа с выпадением его функции, приводящих к ухудшению общего состояния организма.

"Недостаточность" в общем виде можно определить как состояние при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями органа.

термин "печеночноая недостаточность" в настоящее время служит для обозначения разных состояний, порой несопостовимых. Так, Х.Х.Мансуров (1972) под печеночной недостаточностью понимает нарушение какой-то одной или нескольких функций печени. Другие авторы (Шерлок и др.) с печеночной недостаточностью обязательно связывают появление мозговой симптоматики или неврологических симптомов, третьи - только развитие прекоматозного или коматозного состояния. А.Ф.Блюгер (1975) под печеночной недостаточностью понимает как собственно печеночные, так и вторичные церебральные расстройства.

ПРИЧИНЫ, вызывающие развитие печеночной недостаточности, можно объединить в пять групп: 1. Заболевание печени - острые и хронические гепатиты, портальный, постнекротический и билиарный циррозы печени, альвикоккоз, злокачественные новообразования печени и другие. Печеночная недостаточность является основным проявлением перечисленных страданий, определяет их клиническую картину и изменения биохимических показателей. 2. Обструкция желчных протоков - желчекаменная болезнь, опухоль печеночного или общего желчного протоков, опухоль

- 49 -

или стеноз фатерова соска, опухоль головки поджелудочной железы и другие. Повышение давления в желчных протоках приводит к развитию желчной гипертензии и нарушению секреции гепатоцитами. Это в свою очередь приводит к нарушению крово- и лимфообращения в печени, изменениям органной микроциркуляции. Вся совокупность указанных факторов ведет к развитию дистрофических изменений в гепатоцитах и билиарному циррозу печени. 3. Заболевания других органов и систем - сосудов и сердца, системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни. В большинстве случаев печеночная недостаточность возникает при хроническом течение таких заболеваний. 4. Отравление гепатотопным токсическими веществами четыреххлористый углерод, бензол, фторотан, яды грибов и другие. нередко токсическими веществами являются относительно индифферентные лекарственные препараты (антибиотики, аминазин и др.). 5. Экстремальные воздействия на организм - обширные травмы, ожоги, шок, обширные кровопотери, массивное переливание крови, тяжелые гнойные осложнения и другие.

При развитии печеночной недостаточности в клинической практике наибольший удельный вес имеют 1, 2 и 3 группы причин.

Многообразие функций печени и их раздельное повреждение делает необходитмиым при определении "печеночная недостаточность" уточнять комплекс пораженных функций. На основании этого синдромом печеночной недостаточности можно разделить на несколько форм: 1. Печеночно-клеточная желтуха. В основе изменений лежит возвращение билирубина в кровь после его кньюгации и нарушение захвата свободного билирубина гепатоцитами. Такие изменения происходят из-за нарушений самих гепатоцитов. В отличии от холестаза при печеночно-клеточной желтухе нет изменения в обмене липидов. 2. Преимущественное нарушение белковосинтетической функции.

- 50 -

В основе поражения лежит нарушение образования белков (в частности, альбуминов) и нуклеиновых соединений, играющих роль коферментов и обеспечивающих нормальный обмен веществ в организме происходят резкие изменения: снижается содержание альбуминов в плазме и, следовательно, снижается онкотическое давление плазмы; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия. 3. Геморрагический диатез. В основе геморрагических расстройств лежит нарушение синтеза прокоагулянтов. Определенную роль играет также недостаточная инактивация фибринолиза. В крови снижается количество фибриногена, протромбина, проакцилирина, проконвертина, плазминогена; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия.

Печеночная недостаточность может сопровождаться нарушением подавляющего большинства функций, такое состояние обозначают термином "субтотальная печеночная недостаточность".

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7