Опыт и перспективы медицинского страхования в Российской Федерации
10.9. Проблема качества оказания
медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ - это
дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами
врачи - через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные
врачебные организации должны взять на себя распространение современных
медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества,
обеспечение этических норм поведения врачей.
11. Совершенствование
деятельности медицинских организаций.
11.1 В финансировании
медицинских организаций из государственных источников планируется реализация
принципа "деньги следуют за пациентом". Это означает концентрацию
80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских
учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать
лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть
социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных
условиях).
11.2 Для усиления стимулов
медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо
предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо
законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.
11.3 Изменение системы оплаты
труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую
перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам
должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо
реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского
персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема
и качества оказанных услуг.
11.4 Обеспечение полностью
бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны
приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств,
включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно
планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по
рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.
11.5 Чтобы начать серьезные
структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в
сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная
интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное
звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.
Острота структурных диспропорций
в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов
к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут
"проедены" неэффективной системой без видимого улучшения доступности
и качества медицинской помощи.
Согласно перспективам, в
структуре государственных расходов на медицинскую помощь возрастет доля
амбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2009 г. до 50% в 2020 г.; медицинской
помощи в дневных стационарах - с 3 до 8%. Доля стационарной помощи снизиться с
61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь доля услуг
участковой службы повысится с 30 до 65-70%.
Без крупных дополнительных
вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень
качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью
медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее
затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что
размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось
выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит,
сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества
медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.
12. Гражданин, как основное
заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной
медицинской помощи достойного качества.
С точки зрения пациента все эти
изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в
системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться
на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик
предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С
точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если
эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности
функционирования здравоохранения.
Особенно важно привлечь
население к различным формам общественного контроля за деятельностью
медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных
советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную
гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор
некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить
прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.
Столь же важно развитие
общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных
направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов,
информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные
общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными
заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных,
ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.
Необходимо также повысить роль
застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и
обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения
давать "сигналы" страховщикам, какие медицинские организации и какие
врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные
звенья оказания медицинской помощи.
В более отдаленной перспективе в
России вероятен переход к медико-социальному страхованию. Необходимо отметить,
что в 1994 году ВОЗ и Международное бюро труда опубликовали документ под
названием "Социальное страхование здоровья. Руководство по планированию".
Руководство предназначено для стран, которые рассматривают возможность введения
социального страхования здоровья, вместо существующей системы здравоохранения
или в дополнение к ней.
Примером страны, которая на
основе обязательного медицинского страхования, последовательно развивая идею
социальной рыночной экономики, создала систему социального страхования
здоровья, можно считать Германию. В соответствии с Кодексом социального права
Германии система социального здоровья этой страны обеспечивает населению все
необходимые виды профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, социальные
услуги (уход, помощь по хозяйству), выплаты пособий по временной
нетрудоспособности и по случаю смерти.
Право застрахованного на
получение названных услуг реализуют больничные кассы. Как показывает опыт
Германии, социальное страхование здоровья на основе медико-социального
страхования успешно реализуется и решает важнейшие социальные проблемы,
связанные со здоровьем населения, в условиях развитой рыночной экономики.
В России, формирование единой
системы медико-социального страхования входило в "План действий
Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации
экономики на 2000 - 2001 гг.". Шла работа над проектом федерального закона
"Об обязательном медико-социальном страховании, с 1 января 2001 года был
введен единый социальный налог, консолидировавший страховые взносы по разным
отраслям социального страхования, включая медицинское. Однако, окончательная
реализация задуманного была практически невозможна из-за больших финансовых и
организационных проблем в системе ОМС, о которых было сказано выше.
В результате проведенного
анализа были выявлены следующие проблемы:
Неопределенность обязательств по
медицинскому страхованию.
Полная неопределенность в
отношении понятия “медицинская услуга”.
Несбалансированность средств и
обязательств в ОМС.
4) Три источника финансирования
ЛПУ (бюджетный, ОМС, средства населения) абсолютно непрозрачны и не
скоординированы.
5) Незаинтересованность
медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни своей
производительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплата
их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня
профессионализма.
6) Страховщики (СМО) при
существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности
использования средств ОМС и в создании действенного контроля по защите
интересов застрахованных. Более того, они не заинтересованы в росте объема и
качества предоставленных услуг, в предоставлении пациентам права на выбор врача.
7) Существующая государственная
статистика совершенно не отражает реального положения вещей ни со здоровьем
населения, ни с работой ЛПУ. Показателей приводится много, но они в
совокупности не позволяют дать оценку работы здравоохранения или вывести
какой-либо сводный показатель здоровья (нездоровья) населения, кроме ожидаемой
продолжительности жизни. Но этот показатель кумулятивный и отражает результаты
не только последнего времени, но и всех предыдущих лет.
В сложившихся условиях
существует два пути дальнейшего развития:
Первый - отказ от попытки создания
механизма социального страхования и переход полностью на модель
государственного социального обеспечения. Плюсы этого пути - ответственность
конкретизирована - это только исполнительная власть, сокращается число
посредников в цепочке финансирования и укорачивается путь прохождения
финансовых средств. По опыту других стран очевидно, что государственное
медицинское обеспечение - наиболее дешевая форма обеспечения доступности
медицинских услуг для населения.
Второй - формирование механизма
(а не формы) страхования, предполагающее изначально четкое разделение страховых
и нестраховых обязательств, источников финансирования этих обязательств,
организационных структур и ответственности между исполнительной властью и
страховыми институтами, создание системы страховой статистики.
Первый путь, как представляется,
не будет принят из-за политических соображений - якобы потери статуса
государства либерально-демократического типа. Хотя государственное
здравоохранение не мешает, например, Англии пребывать в этой категории стран. И
даже Железной Леди не удалось переломить ситуацию и отказаться от
государственного здравоохранения. Реальная же причина отказа явно не
политического характера.
Второй путь не будет реализован
из-за экономических интересов всех участников современной схемы
перераспределения средств. Причина - финансовые ресурсы. Для реализации
страхового механизма нужны значительные средства: во-первых, для платежей за
неработающих, если не отказаться от идеи их страхования; во-вторых, для
финансирования содержания и технического оснащения всей государственной и
муниципальной сети ЛПУ.
В итоге складывается
впечатление, что все реформы в социальной сфере проводятся финансовым
ведомством, не владеющим профессиональным знанием закономерностей
функционирования и ситуации в социальной сфере. В окончательном решении
отсутствуют признаки грамотного должного обоснования и расчета даже на два шага
вперед. Это можно проследить по всем этапам реформ, как в пенсионном
обеспечении, так и в здравоохранении. Цели реформ и долгосрочный эффект для
населения всегда были вторичны, а первичными задачами на каждом этапе были и
остаются экономия текущих финансовых ресурсов и сохранение административного по
сути, но формально реформированного, механизма их перераспределения.
1.
Конституция РФ. - М.: Юридит. лит., 1993. - 64 с.
2.
Гражданский кодекс РФ. Часть вторая. // СЗ РФ. 1996. № 5
3.
О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 год
и на плановый период 2009 и 2010 годов. Федеральный закон от 21 июля 2007 г. N 183-ФЗ
(по состоянию на декабрь 2008 г) \\ Нормативные акты для бухгалтера", N 8,
апрель 2007 г
4.
Авксентьев В.И. Возможные пути развития законодательства в сфере
медицинского страхования \ В.И. Авксентьев, А.А. Цыганов, Л.Н. Шолпо
\\Юридическая и правовая работа в страховании. - N 4, IV квартал 2005 г.
5.
Александров, И.М. Бюджетная система Российской Федерации: учеб. / И.М. Александров.
- М.: Дашков и К, 2008. - 486 с.
6.
Антропов В.В. Система медицинского страхования в государствах - членах
ЕС // Труд за рубежом. 2006. N 2. С.109-128; Роик В.Д. Социальное страхование: история,
проблемы, пути совершенствования.М., 1994. С.40-42
7.
Григорьева И.А. Социальный налоговый вычет в связи с оплатой медицинской
помощи по добровольному медицинскому страхованию \\ Законодательство. - N 4,
апрель 2005 г.
8.
Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. "Модели системы
обязательного медицинского страхования" // Финансы, 2006 г. №3.
9.
Кузьменко М.М. "Здравоохранение в условиях рыночной экономики".
- М.; Медицина, 2006.
10.
Лаврова Ю. "Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ"
// Финанасы, 2003 г. №8.
11.
Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. "Добровольное
медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития" // Экология
человека, 2008 г. №4
12.
Луговой А.В. Добровольное медицинское страхование работников: бухгалтерский
учет и налогообложение \\Новое в бухгалтерском учете и отчетности. - N 6, март
2006 г.
13.
Обухова Т. Д.обровольное медицинское страхование \\Автономные
организации: бухгалтерский учет и налогообложение. - N 3, 4, сентябрь, октябрь
2007 г.
14.
Панкратов В. Обязательное медицинское страхование: от понятийного
аппарата к правовой регламентации \\ Российская юстиция. - N 10, октябрь 2003 г.
15.
Селуянов Д.М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой
аспект \\ Юридическая и правовая работа в страховании. - N 2, II квартал 2006 г.
16.
Семенков А.В., Чернов А.Ю. "Медицинское страхование". - М., 2007
г.
17.
Социальная медицина и организация здравоохранения // Руководство для
студентов: в 2-х томах. Т.2 // В.А. Меняев и соавторы. - Спб, 1998 г.
18.
Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в
условиях переходной экономики /А.К. Соловьев // Вестник ПФР. - 2003. - С.31-48.
19.
Страхование: Учебник // Под ред. Т.А. Федоровой. - 2-е изд., перераб. и
доп. - М.: Экономистъ, 2003 г.
20.
Суглобов А.Е. Учет расходов по добровольному медицинскому страхованию и
по страхованию жизни \\Консультант бухгалтера, N 2, февраль 2008 г.
21.
Терехова В.А. О правилах добровольного медицинского страхования и учете
соответствующих расходов \\ Бухгалтерский учет в издательстве и полиграфии. - N
3, март 2008 г.
22.
Финансы, денежное обращение, кредит: Учебник для вузов/Под ред. Л.А. Дробозиной
- М.: ЮНИТИ, 1997. - 801 с.
23.
Финансы: Учебник для вузов/ Под ред. проф. М.В. Романовского, О.В. Врублевской,
Москва, Юрайт, 2007. - 544 с.
24.
Четыркин Е. "Медицинское страхование на Западе и в России" // Мировая
экономика и международные отношения, 2008. №12.
25.
Ярошенко Г. Медицинское страхование: "добровольные" проблемы
\\ Практическая бухгалтерия. - N 9, сентябрь 2007 г.
[1] Соловьев
А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях
переходной экономики /А.К. Соловьев//Вестник ПФР. – 2003. – С.31-48.
[2] Страхование:
Учебник // Под ред. Т.А.Федоровой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:
Экономистъ, 2003 г. – С. 67.
[3] Постановлением
СМ РФ от 11.10.1993 N 1018 данное положение утратило силу в отношении страховых
медицинских организаций, осуществляющих ОМС.
[4] Собрание
актов Президента и Правительства РФ, 1993, N ,44, ст. 4198.
[5] Положение
о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения
лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утв. Приказом
Минфина РФ от 11.04.2006 N 60н.
[6] Порядок
формирования и использования страховых резервов СМО, осуществляющей ОМС,
регулируется Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих
обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением СМ РФ от
11.10.1993 N 1018.
[7] Действует
в редакции приказов Минфина РФ от 23.06.2003 N 54н, от 14.01.2005 N 2н.
[8] Примерное
Положение о формировании страховых резервов по страхованию иному, чем
страхование жизни приведено в Приложении к Письму Минфина РФ от 18.10.2002 N
24-08/13.
[9] Зурабов
М.Ю. Демографическая ситуация и государственная демографическая
политика в Российской Федерации. Тезисы к докладу министра здравоохранения и
социального развития Российской Федерации // http://ethnocid.netda.ru/forum/18008.htm
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
|