Опыт и перспективы медицинского страхования в Российской Федерации 
Не совсем понятно, с позиции
перспектив медицинского страхования, самое приоритетное направление
Национального проекта “Здоровье" (под которое выделяется на два года 14,7%
средств) - это формирование института врачей общей практики и дополнительные
выплаты участковым врачам-терапевтам и врачам-педиатрам. Не потому, что считаю
ненужным повышать зарплату. Заслуживает критики метод, каким это предлагается
сделать.
Во-первых, он не сочетается со
страховым механизмом. Ибо оплата врачей по врачебным ставкам никак не
вписывается в страховой механизм. Если же дополнительную зарплату (10 тыс. и 5
тыс. рублей) вводят лишь на короткое время, а потом будут изменения
нивелирующие разницу, то тем более не оправдано такое насильственное
перетасовывание медицинских кадров на короткий промежуток времени.
Во-вторых, достаточно спорным
является привлечение таким странным способом в участковое звено врачей. Кадры в
этом звене могут появиться только за счет специалистов, что ослабит именно
диагностический сектор в амбулаторном звене. Но тогда возникает вопрос - как
быть с перемещением на амбулаторный уровень основной нагрузки по диагностике,
если врачи-специалисты перейдут в участковые?
В-третьих, на повышении качества
медицинских услуг в первичном звене можно будет поставить крест, когда
гинеколог или психиатр будет диагностировать инфекционное заболевание, когда
врачебные должности смогут в некоторых случаях (и это разрешается) занимать
специалисты со средним медицинским образованием.
В-четвертых, есть опасность, что
будет оголен и врачебный корпус в стационарном звене. Мы не повысим качество
лечения в первичном звене и ослабим его в стационарном.
Перспектива несколько
проясняется, если в дополнение к высказыванию министра принять во внимание
принятие закона об автономных учреждениях, который позволяет менять
организационно-правовой статус медицинских учреждений. Нас ждет очередная волна
приватизации не только медицинских услуг, но, возможно, и самих лечебных
учреждений. Итак, источник финансовых ресурсов для здравоохранения будет найден
- это средства населения, причем беднейшего населения.
В заключение вернусь к проблеме
выбора - по какому пути двигаться, чтобы реализовать гарантированное право на
доступность и с меньшими затратами. Все больше прихожу к убеждению, что
предпочтительный вариант - государственное обеспечение.
Дело в том, что обязательное
медицинское страхование, на мой взгляд, тупиковый путь развития медицины. На
первом этапе его применение, безусловно, дает толчок развитию медицинской
технологии, но имеет серьезные негативные стороны, которые проявляются в
долгосрочном развитии. Рынок медицинских услуг будет не только стимулировать
развитие новых технологий, но и спрос на них, и не всегда оправданный. Затраты
на здравоохранение будут непрерывно расти.
Специфика “рынка медицинских
услуг" не соответствует стандарту свободного конкурентного рынка, который
характеризуют следующие черты:
а) проблема асимметрии
информации у производителя и потребителя. Имеет место естественная монополия
“продавца" (врача) как на знание состояния здоровья пациента, так и на
методы лечения, т.е. на перечень медицинских услуг, необходимых пациенту. Пациента
можно лечить до бесконечности, и проблема “избыточных" медицинских услуг
уже достаточно серьезно беспокоит специалистов тех стран, где страхование
существует давно.
б) проблема этического порядка
заключается в том, что клятва Гиппократа уже представляется “обузой" для
врачебного корпуса, и возникает потребность от нее отказаться. Этический
характер имеет и то обстоятельство, что, по сути, модель страхования требует
оценки стоимости человеческой жизни.
Поэтому возникает вопрос: нужно
ли нам проходить этот путь до тупика, тем более когда есть все основания
полагать, что дееспособный механизм страхования мы не создадим еще очень долго?
Не последнюю роль в этом играет то, что рыночные методы управления основными
менеджерами страны (не только в социальных отраслях) встраиваются в более
привычное для них администрирование. Или имеет смысл вернуться к
государственному обеспечению в медицине, пока еще врачебный корпус не
окончательно внутри отказался от клятвы Гиппократа?
Вопрос непростой, и выработка
ответа на него требует, на мой взгляд, достаточно серьезного обсуждения всех
заинтересованных сторон.
,Целью модернизации ОМС является
обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для
предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования.
Для достижения поставленной цели
необходимо последовательно решить следующие задачи:
обеспечить сбалансированность
доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной
медицинской помощи застрахованным гражданам;
обеспечить эффективных
механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами
системы ОМС;
устранить недостатки,
накопившихся в системе за период ее существования;
гармонизировать правовые и
организационно-экономические механизмы взаимодействия обязательного
медицинского страхования, здравоохранения и граждан.
Модернизация системы
финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательного
медицинского страхования за счет разработки новых подходов к формированию
программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на основе
установления четких приоритетов в развитии здравоохранения.
Предполагается, что порядок
формирования Программы государственных гарантий должен включать:
определение приоритетов (по
видам медицинской помощи);
формирование нормативов
подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе;
определение принципов
софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС,
бюджетные средства и т.д.);
формирование нормативов объемов
медицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения
(например, установление нормативов средней длительности лечения по видам
заболеваний с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса, норм
обеспеченности дорогостоящими видами помощи и т.п.).
Кроме того, существует реальная
необходимость разработать механизмы, стимулирующие субъекты Федерации к полному
выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на
территории данного субъекта, изыскать источник увеличения объема финансирования
системы обязательного медицинского страхования и обеспечить формирование
финансовых резервов способных эффективно обеспечить выравнивание условий
финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах
Федерации.
Одним из условий модернизации
обязательного медицинского страхования является расширение
организационно-правовых форм в здравоохранении. Как вариант предлагается
рассматривать организационно-правовую форму “некоммерческая организация" и
законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести
соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные,
налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.
Этапность реформирования системы
ОМС должна выражаться в:
поэтапном расширении числа
регионов-участников;
поэтапном расширении охваченных
категорий застрахованных;
поэтапном повышении уровня
централизации ЕСН;
корректировке размеров
налогового вычета из ЕСН, предоставляемого при выходе из системы ОМС;
корректировке пороговых величин
дохода граждан, дающих право на выход из ОМС (в случае установления пороговых
ограничений на выход из системы).
Предполагалось, что введение
нового закона начнется с 2004 года, с поэтапным наращиванием числа регионов,
заключивших соглашения, с различной финансовой обеспеченностью программы ОМС
неработающего населения. При этом с учетом возможностей финансирования будет
применяться дифференцированное отношение к страхованию различных категорий
неработающего населения. В полном объеме реформированная система ОМС начала работать
с 2007 года. Но закон об обязательном медицинском страховании до сих пор не
принят.
Развитие законодательной базы обязательного
медицинского страхования и здравоохранения, в частности, разработка
законопроекта “О защите прав пациентов" потребуют принятия дополнительных
мер и по защите прав медицинских работников. Известным и достаточно
отработанным в странах с рыночной экономикой методом является формирование
системы страхования ответственности профессиональной медицинской деятельности.
Перспективы развития ОМС и ДМС видится
реализовать по нескольким основным направлениям.
1. Увеличение финансирования
отрасли здравоохранения.
В сценарии инновационного
развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное
повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы
государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные
расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню
финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится
с 4-5 раз до 2 раз.
2. Пересмотр законодательства в
области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на
ОМС.
3. Формирование новых подходов
для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП
на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы,
введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей -
введение накопительных счетов граждан России.
4. Принятие закона о
государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При
этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств
государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой
концентрируется большая часть финансовых ресурсов.
Необходимость принятия нового
закона диктуется следующими соображениями:
государственные гарантии
оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: а) максимально
конкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными. Для людей
жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется
заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное
представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;
среди возможных вариантов
реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился
один главный - конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи
по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию
устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых
гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на
основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются
медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми
субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;
люди должны быть уверены в том,
что эти гарантии будут реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации,
в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (роль
врача, администрации медицинской организации, страховщика, органа управления),
простые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее;
ясность государственных гарантий
обеспечивается информированием пациента о том, что ему положено. Пусть даже не
каждый гражданин поймет содержание стандарта во всех деталях, но наиболее
важные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступными
для пациента. И это вполне реально.
5. Обеспечение
сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы
ОМС с ее финансовыми ресурсами.
Механизмы осуществления этого
важного перспективного направления следующие:
увеличение ставки ЕСН в части,
зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости "страхового года" работающих
граждан;
отказ от регрессивной шкалы
налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской
шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;
установление четких требований к
размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население,
вносимых из региональных бюджетов;
установление единого порядка
определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и
федерального бюджета.
увеличение доли государственного
финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.
6. Внедрение единых, наиболее
эффективных способов оплаты медицинской помощи:
отказ от методов сметного
финансирования сети медицинских организаций;
переход от метода
ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод "зарабатывания"),
не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу
предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи,
сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества
оказанной МП;
в первичной медико-санитарной
помощи - сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с
ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении
показателей здоровья населения, доступности и результативности не только
амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.
7. Повышение управляемости
отрасли через систему ОМС.
В настоящее время обсуждается
вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием
России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать
направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через
внебюджетную финансовую систему.
8. Осуществление действенного
государственного регулирования платных медицинских услуг.
Государственное регулирование
платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий:
четкое определение перечня
медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных
гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с
развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости
медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на
здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. Напомним,
что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более
низкой зарплате.
9. Развитие солидарных форм
оплаты медицинских услуг.
В рамках нового законодательства
по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в
покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового
взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского
страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее
обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех
же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то
есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе
ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги,
распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для
населения.
Привлекательность дополнительной
программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета
дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого
гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат,
которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм,
которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке.
Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет
право застрахованный.
Дополнительные программы
целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных
бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической.
Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей
программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение
действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например,
миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет
лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер
страхового взноса.
10. Совершенствование деятельности
СМО в системе ОМС.
Для совершенствования
деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается
ряд действенных мер следующего порядка:
10.1. Нормативно закрепить
приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.
10.2. Придать деятельности по
ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами
страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же
предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.
10.3. Отменить повышенные
требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся
исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам
страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих
доминирующее положение на рынке ОМС.
10.4. Создать условия для
заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном
использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за
застрахованных.
10.5. Обеспечить реальное
участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью
эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских
организаций, а следовательно - существенного повышения эффективности системы
ОМС.
10.6. Реализовать систему
разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.
10.7. Обеспечить
сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система
ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой
сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков.
Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от
территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.
10.8. Правила работы
страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и
тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для
этого - развитие конкурентной модели страхования - то есть создать конкуренцию
между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция
осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде
всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель "одного
покупателя", в роли которого выступает либо государственный, либо частный
страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели
меньше.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
|
