Реферат: Местная анестезия

Пресакральная блокада по А.В. Вишневскому.

Показания : заболевания органов малого таза, трещины заднего прохода, зуд заднего прохода, прочие воспалительные процессы.

Техника: Больной лежит на боку с приведенными к животу бедрами. Через кожный желвак, сделанный  на 2.5 см кзади от заднего прохода, вводят иглу по направлению к верхушке копчика, с этого уровня начинают вводить 0,25% раствор новокаина до 100 - 120 мл , ориентируясь концом иглы на переднюю поверхность крестца.

Блокада круглой связки печени.

Показания :  острый холецистопанкреатит, острый панкреатит.

Техника: Положение больного на спине. Тонкой иглой строго по средней линии на расстоянии 3 см выше пупка 0,25% раствором  новокаина анестезируется кожа. После смены иглы производится прокол белой линии живота. Продвижению иглы предпосылается введение новокаина . После прокола апоневроза  продвижению иглы прекращается. В клетчатку круглой связки печени вводится 200 - 300  мл 0,25% раствора новокаина ,  100 тысяч ЕД гордокса (5 - 10 тыс. ЕД контрикала), по 1 мл 2% раствора папаверина ,  0,2 % платифилина, 2 мл но-шпы и 1.0 канамицина (по показаниям).

Новокаиновые блокады симпатических узлов.

Применяются для лечения сосудистых заболеваний, паралитических, секреторных и трофических расстройств, для снятия болей , а также часто для диагностики и прогноза предполагаемого вмешательства на симпатических узлах, сосудах, нервах. Они дают как бы   вертикальное отображение тех результатов, которых можно ожидать от предполагаемой операции. По интенсивности наступающих после блокады в первую очередь вазомоторных (расширение сосудов) , температурных (повышение температуры кожи), а также секреторных , противоболевых и трофических изменений судят о степени  функциональных и органических изменений в сосудах, целесообразности оперативных вмешательств на симпатических узлах, сосудах, нервах.

Новокаиновая блокада даёт кратковременный (2 - 4 часа)  эффект выключения симпатической иннервации. Более длительную блокаду, чем новокаин, дают пантокаин, ксилокаин, спазмолитин и , особенно, спирт. Спирто-новокаиновые блокады обеспечивают десимпатизацию на протяжении 1,5 - 3 лет. Самый полный эффект десимпатизации наблюдается  после первой блокады симпатических узлов. Более выраженная десимпатизация верхней конечности наступает после блокады  Д2, а нижний - L2 узлов. Для блокад  используется 0,5  - 2 % раствор новокаина, 10% раствор спазмолитина, для алкогольной   блокады 80 - 96 * этиловый спирт.

Методы блокад:  комплексные (околопочечные, паравертебральные) и изолированные. При комплексной блокаде выключаются не только вегетативные, но и нередко соматические проводники.

Блокада второго поясничного симпатического узла.

Показания : посттравматический болевой синдром, рефлекторно - вегетативный синдром нижней конечности с болевыми ощущениями различной интенсивности, расстройства кожной чувствительности, двигательные  нарушения, нарушения трофики, остеопороз, термические ожоги нижних конечностей, фантомные боли, синдром Лериша и др. 

Техника блокады по А.В. Бондарчуку.

Больной сидит, слегка опустив плечи, или лежит на здоровом боку с подтянутыми к животу ногами. Отступя в соответствующую сторону  на 3 - 4 см кнаружи от остистого отростка, иглу вводят, направляя несколько кнутри для пересечения сагиттальной плоскости. На глубине  3- 4 см, после того, как игла достигнет поперечного отростка позвонка, ее проводят по верхнему или нижнему краю, продвигая вглубь на 3 - 4 см до тела L 2. Затем немного оттягивают   на себя и вновь вводят на 1 - 2 см латеральнее через m. psoas. Вводят 10 - 20 мл 1 - 1.5 % раствора новокаина.

Техника блокады по Р. Леришу.

Больной лежит на боку. Отступя на 3 -4 см от остистого отростка L2, вводят длинную инъекционную иглу под углом 45 * к сагиттальной плоскости на глубину 6 - 7 см до её соприкосновения с боковой поверхностью тела позвонка. Затем вытягивают на 1 - 2 см и вновь вводят, но уже под углом 75 * к поверхности кожи и глубже первоначального введения на 0,5 - 1 см. Вводят 20 мл 10% раствора новокаина.

Спирто-новокаиновая  блокада солнечного сплетения.

Показания : абдоминальные боли ( в основном при запущенном раке желудка ).

Чрезкожная  блокада.

Больного укладывают на живот , подкладывая небольшой валик под  эпигастральную область . Иглу вводят отступая на 7 см. в сторону от остистого отростка   первого  поясничного позвонка  и проводят под углом 45* до боковой поверхности тела последнего ,соскальзывая с него , затем  продвигают еще на 1см. Вводят 40 мл 0,25 % р-ра новокаина , а через 3-5 мин. медленно вводят 30 мл 70% спирта . Иногда при недостаточной предварительной анестезии  введение спирта  сопровождается ощущением  боли и жжения в эпигастральной  области , затруднением дыхания .

Алкоголизация солнечного сплетения при лапаромии.

Между аортой  и полой веной  прощупывается тело  первого поясничного позвонка  и через длинную  иглу в забрюшинное  пространство  вводится 80 мл 0,25 % р-ра новокаина ,а затем  60 мл 70%  р-ра спирта.  Длительная анестезия 3-6-13 месяцев.

Блокада чревных нервов по Г.М.Николаеву.

Применяется  для купирования болевого синдрома и воспалительного процесса , снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и энзимной токсемии, улучшение кровообращения в очаге  воспаления  и абдоминальных органах , усиление  моторной функции желудочно-кишечного тракта . Больного укладывают на бок, под поясничную область подкладывают валик. По наружному краю длинных мышц  спины, на расстоянии 5 - 6 см от остистых отростков, в девятом межреберье тонкой иглой проводят анестезию кожи. Затем через иглу длиной 10 - 12 см вводят раствор новокаина в подкожную клетчатку и межреберные мышцы. Иглу продвигают внутрь и кверху под углом 45* к сагиттальной плоскости по направлению к нижнему углу лопатки противоположной стороны до соприкосновения с поперечным отростком  1Х грудного позвонка. Иглой огибают поперечный  отросток и медленно продвигают до соприкосновения с боковой поверхностью тела  1Х  грудного позвонка. Вводят по 60 мл 0,25 % раствора новокаина с каждой стороны.

Шейная  вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому.

Показания : закрытые и открытые травмы груди с повреждением и без повреждений внутренних органов.

Техника: Положение пострадавшего на спине. Голова повернута в противоположную от врача сторону.  Под лопатки подкладывают плотный валик высотой  7 - 10 см. Руку на стороне блокады  приводят к туловищу и оттягивают книзу.  Указательным пальцем левой руки надавливают на середину (место пересечения с наружной яремной веной , уровень щитовидного хряща)  заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая её и лежащий под ней сосудисто-нервный пучок кнутри (медиально). Кнаружи от пальца после предварительной  анестезии кожи проводят иглу по направлению к передней  поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4 - 5 см игла преодолевает сопротивление четвертой фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 - 50  мл 0.25% раствора новокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов , реже диафрагмального нерва. Отмечается сужение глазной  щели и зрачка, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица ( симптом Бернара - Горнера).

Новокаиновая ганглионарная вагусная блокада по Ф.Г. Углову (1970).

Показания : некупирующийся медикаментозными средствами приступ бронхиальной астмы. 

Техника: Положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону. Вкол иглы делается в точке пересечения двух линий : вертикальной, идущей на 2 см кзади от восходящей ветви нижней челюсти, и горизонтальной - по нижнему краю сосцевидного отростка. Игла идет строго перпендикулярно и продвигается вперед вслед за струёй новокаина. На глубине 2.5 - 3 см конец иглы упирается в поперечный отросток первого шейного позвонка, затем игла оттягивается назад на 0.5 см и под углом 45 * продвигается вперед вновь на 0.5 см. В этом месте вводится 20 мл 0.5 - 1 % раствора новокаина . То же самое проводится и с другой стороны. Приступ прекращается у большинства больных через 5 - 10 минут. Блокады повторяют в зависимости от состояния больного или ежедневно в течение 2 - 3 дней, или через день или даже через 2 недели. Иногда после блокады отмечается учащение пульса до 90 - 100 в минуту, повышение АД на 10 - 20 мм рт. ст. Субъективно некоторые отмечают кратковременное легкое головокружение, чувство жара в голове, легкую эйфорию.

Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому.

Показания: закрытые повреждения и ранения органов живота,  ожоговый шок, синдром длительного раздавливания, некоторые урологические заболевания, сопровождающиеся синдромом почечной колики.   

Техника: Положение пострадавшего на здоровом  боку с валиком между 12 ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в коленном и тазобедренном суставах, вторая вытянута.   Указательным пальцем левой руки определяют место пересечения 12 ребра с наружным краем крестцовоостистой мышцы. Через эту точку после предварительного создания 0,25% раствором новокаина “лимонной корочки” вводят длинную иглу и, предпосылая раствор новокаина, продвигают её вглубь тканей по направлению к пупку. Пройдя  сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, прохождение через которую  ощущается в виде преодоления препятствия, конец иглы попадает в околопочечное пространство, о чем говорит заметное уменьшение сопротивления движению поршня при введении новокаина, отсутствие обратного тока жидкости из павильона иглы при снятии шприца. Вводят 60 - 100 мл теплого 0,25% раствора новокаина.

Блокада крестцового отдела пограничного симпатического ствола.

Ориентир - задневерхняя ость подвздошной кости и наружный край крестца. Иглу вводят поочередно во все пять крестцовых отверстий на глубину 2 см. Блокада производится с целью перерыва симпатической иннервации мочевого пузыря, предстательной железы, матки. Вводят по 10 мл 0.5 - 1 % раствора новокаина.

Внутритазовая блокада по Л.Г.Школьникову и  В.Л.Селиванову

Показания : закрытые и открытые переломы костей таза  с повреждением  и  без повреждений внутренних органов .

Техника: В положении больного на спине иглу проводят на 1 см кнутри от передне-верхней ости  подвздошной кости , скользя по её внутренней поверхности в направлении вниз  и спереди назад , постоянно предпосылая струю новокаина продвижению иглы . На глубине 12-14 см конец иглы упирается в середину ( ямку ) подвздошной кости , куда и вводят 300-500 мл 0,25 % р-ра новокаина . При выполнении двусторонней блокады вводят по 200-300 мл 0,25 % р-ра новокаина с каждой стороны . Раствор новокаина распространяется по фасциальным пространствам таза и по каналу пояснично-крестцовой мышцы , блокируя внутритазовые нервные сплетения и нервные окончания .

Задние доступы блокады звёздчатого узла .

Проще других Способ Уайта. Больной в положении на животе или сидя . Находят вершину остистого отростка С7 позвонка . Затем , отступя от неё на 4-6 см кнаружи , вкалывают иглу и , впрыскивая новокаин ,проводят иглу в глубину до соприкосновения с нижним краем первого ребра . После этого  иглу несколько извлекают и проводят её под нижний край первого ребра под углом 45* до соприкосновения с телом позвонка.

Такая же манипуляция  производится второй иглой , вводимой ниже , на уровне первого грудного позвонка . После этого вводят раствор новокаина, который таким образом омывает нижний край звёздчатого узла .Для блокады шейных и верхнегрудных узлов достаточно ввести 15 - 20 мл 0,5% раствора новокаина.

Ретромаммарная новокаиновая блокада.

Показания: обезболивание при операциях на молочной железе(удаление опухоли, вскрытие мастита).

Техника: Положение больной на спине. Через кожный желвак, образованным у основания молочной железы, вводят длинную иглу , которую продвигают в ретромаммарную область, предпосылая раствор новокаина. Вводят 200 - 400 мл 0,25% раствора новокаина . При проведении блокады следует избегать попадания раствора в область воспалительного инфильтрата.

Блокада звёздчатого узла по Гегсту.

Место введения иглы расположено по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине расстояния между верхним краем грудино-ключичного сочленения и нижним кольцевидного хряща. При этом игла продвигается в направлении головки первого ребра между медиально расположенной трахеей, а латерально - плеврой и крупными сосудами.

Блокада верхнего шейного узла.

Больной лежит на спине с подложенным под шейно-грудной отдел позвоночника валиком с повёрнутой в противоположную сторону головой. На уровне угла нижней челюсти и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы указательным и средним пальцами левой руки определяют и фиксируют сонную артерию. Затем под углом 45* вводят иглу. После того, как игла прикоснётся к кости ,нет ли в игле крови или цереброспинальной жидкости и вводят анестезирующий раствор.

Блокада среднего шейного узла.

На уровне щитовидного хряща средним и указательным пальцами фиксируют и слегка оттягивают кнаружи сосудисто-нервный пучок. Вводят иглу в направлении сонного бугорка. Убедившись в отсутствии в игле или цереброспинальной жидкости, вводят раствор анестетика.

Блокада звездчатого узла по С.Ю.Минкину.

Больной находится в положении на спине с невысоким валиком, подложенным под верхнюю часть спины и шею. Голова повёрнута в противоположную от врача сторону. Указательным пальцем левой руки , оттесняя кнаружи сонную артерию, нащупывают передний бугорок поперечного отростка четвёртого шейного позвонка, который расположен примерно на уровне нижнего края щитовидного хряща. В направлении этого бугорка по пальцу вводят длинную инъекционную иглу , которая должна дойти до бугорка и упереться в него. На иглу насаживают шприц и вводят 10 мл 1% раствора новокаина , если хотят ограничиться только блокадой звёздчатого узла. При болевых контрактурах в суставах верхней конечности целесообразно вводить 20 мл 1% раствора новокаина, в этом случае раствор анестетика проникает в зону 2-го и 3-го грудных узлов.

Блокада звёздчатого узла по Р.Леришу.

Больной лежит на спине, под лопатки подложен валик, голова повёрнута в противоположную сторону. Через анестезированную кожу на 4 см выше ключицы, у заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, иглу вводят перпендикулярно и доводят её до позвоночника, а затем оттянув от него и отклонив на 30* кнаружи, проводят в каудальном направлении на высоту одного позвонка. К звёздчатому узлу вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Эта блокада может быть выполнена также при положении больного на боку или на животе.

Блокада передней лестничной мышцы по Gaqe.

Сидящего пациента просят слегка наклонить голову в больную сторону, чтобы расслабилась грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружный край которой (над ключицей) врач отодвигает кнутри указательным или средним пальцем левой руки - в зависимости от стороны блокады. Затем больной должен сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент хирург продолжает отодвигать грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнутри , углубляя указательный и средний пальцы вниз и как бы охватывая ими нижний полюс передней лестничной мышцы, которая хорошо контурируется, поскольку напряжена и болезненна. Правой рукой вкалывают тонкую короткую иглу , надетую на шприц , между пальцами левой руки в толщу лестничной мышцы на глубину 0,5 - 1,0 см и вводят 2 - 3 мл 0,5 - 1% раствора новокаина.

Передняя паратрахеальная блокада звёздчатого и 2-го грудного

симпатического узлов по А.Ф.Грабовому и А.Я.Гришко.

Положение больного на спине без подушки или подголовника. Определить яремную вырезку грудины и грудинную ножку кивательной мышцы, хирург указательным пальцем левой руки проводит между трахеей и внутренним краем грудинной ножки кивательной мышцы, продвигает его строго перпендикулярно к фронтальной плоскости до упора в передненаружную поверхность тела 2-го грудного позвонка. При этом трахея смещается в медиальную сторону, а крупные сосуды и плевра - в латеральную. Сохраняя положение и не снимая усилия указательного пальца, вводят иглу на уровне верхнего края грудино-рёберного сочленения перпендикулярно плоскости операционного стола до касания кончика иглы головки ребра. При этом возникает парестезия в области лопатки или спины. Для достижения парестезии от блокады 2-го грудного ганглия иглу можно перемещать веерообразно в сагиттальной плоскости в каудальном  направлении. При возникновении парестезии и после проведения контроля места нахождения иглы вводят до 5 мл 1 -2% раствора новокаина с адреналином(1:200000). После блокады 2-го грудного узла, не снимая усилия указательного пальца левой руки, иглу направляют краниально под некоторым углом в направлении головки 1-го ребра до касания мглы с костью. После появления парестезии в области плеча вводят 5 мл указанного раствора. Положительный синдром Бернара - Горнера на стороне блокады, появляющийся через 1 -2 минуты, свидетельствует об её эффективности.

Блокада звёздчатого узла.

Показания : сосудистые расстройства , каузалгический  синдром верхней конечности .

Для блокады звёздчатого узла пользуются  передними , боковыми и задними подходами .

Способ Лериша-Фонтена:

первая модификация.

Больной лежит на спине . Под шейно-грудной отдел позвоночника подкладывают валик , голову поворачивают в противоположную сторону . Определив середину ключицы , вкалывают иглу по верхнему краю последней и проводят по направлению поперечного отростка  С7 позвонка . После того как игла уперлась в кость , приподнимают её павильон вверх и острие проводят книзу в направлении  нижележащего позвонка , предварительно  отклонив иглу кнаружи  на 30* . Достигают  звёздчатого узла , убеждаются в отсутствии крови или ликвора и медленно  вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина .

Вторая модификация.

Положение больного на спине . Голова слегка повёрнута в противоположную сторону . Место вкола располагается на 2  поперечных  пальца над ключицей по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы , в углу , образованном этой мышцей и наружно яремной веной . Определив пальцами передний край позвоночника, производят вкол перпендикулярно к коже , направляя иглу на передненаружную плоскость позвоночника . Убедившись путём  аспирации в отсутствии ликвора и крови в игле , вводят анестезирующий раствор .

Боковые доступы блокады звёздчатого угла .

Наиболее прост способ Морено (Мочено). Находящимуся в сидячем положении больному слегка сгибают шею и определяют передний  край трапецевидной мышцы. Затем вводят  иглу на уровне С 6  или  С 7 позвонков. По мере  приближения  иглы к телу одного из названных позвонков  вводят раствор анестетика .  

Загрудинная блокада.

Показания: ангиозные грудные боли.

Техника: Положение больного на спине . Под спину подкладывают плоскую подушку, голову запрокидывают кзади и слегка поворачивают вправо . Обезболивают кожу и подкожную клетчатку яремной вырезки посредине, отступя 1 - 1,5 см кверху от рукоятки грудины . Затем надетую на 5 - граммовый шприц тонкую саблеобразно изогнутую иглу длиной 8 - 10 см проводят параллельно задней поверхности грудины, предпосылая по мере продвижения новокаин и контролируя место нахождения конца иглы аспирацией или отсоединением шприца от иглы. На глубине 5 - 6 см кончик иглы упирается в аорту, что определяется по появлению маятникообразных колебаний павильона иглы. Медленно вводят 20 мл 1% раствора новокаина.

Блокада корешков спинномозговых нервов.

Показания : закрытые и открытые множественные переломы рёбер , закрытые повреждения  и ранения живота.

Техника.  Положение пострадавшего на боку или сидя. Иглу вводят строго перпендикулярно к коже на уровне остистого отростка соответствующего позвонка, отступя от него вправо или  влево на 1.5 см. Через крестцово-остистую мышцу игла проходит и упирается в дужку позвонка или поперечный отросток. Вводят 50 - 100  мл  0,5 % раствора новокаина,  который вдоль задних ветвей спинномозговых нервов проникает к их корешкам.