Інсулін

Етіологія неясна. За походженням інсулому ділять на альфа-клітинні, бета-клітинні і дельта-клітинні. Альфа-клітинні пухлини зустрічаються дуже рідко; вони секретують надмірну кількість глюкагона. Пухлина, витікаюча з дельта-клітин, секретує гастриноподібні речовини; клінічно виявляється синдромом Золлінгера — Еллісона, описаним в 1955 р.

У сучасній літературі найбільш вивчена інсулінома; вона розвивається з базофільних інсулоцитів (бета-клітин) панкреатичних острівців і продукує надмірну кількість інсуліну.

Патологічна анатомія. Диференціювати І. різного походження на основі тільки морфологічної картини неможливо. Пухлина частіше локалізується в хвості або тілі підшлункової залози, зрідка поза нею, виходячи в таких випадках з эктопированної тканини підшлункової залози.

Макроскопічно І. є щільним вузлом від 0,5 до 7,0см в діаметрі, чітко відмежований капсулою; колір пухлини варіює від білувато-сірого до бурого. В більшості випадків зустрічається одинична пухлина; у 12—14% хворих виявляється декілька первинних пухлин. У деяких випадках І. має інфільтруючий зростання і дає метастази. По консистенції І. значно щільніша навколишньої тканини.

При мікроскопічному дослідженні пухлина складається з клітин полігональної, круглої або овоїдной форми. Кількість цитоплазми різна, забарвлення її може бути базофільною або ацидофільною. Ядра зазвичай округлої або овальної форми з тонким розпиленим хроматином, рідше наголошується компактне розташування хроматина. У дрібніших клітках ядра круглої форми розташовуються центрально, в кубічних і призматичних вони частіші за овальну форму, розташовуються у одного з полюсів клітки. У цитоплазмі іншого полюса скупчуються гранули секрету. Багатоядерні клітки — виключення. Кількість різна — від одиничних до множинних; атипові мітози рідкісні навіть в очевидно злоякісній пухлині. Одній з основних особливостей пухлини, витікаючої з базофільних инсулоцитов, — інсуліноми, є дегрануляція бета-клітин, втрата ними специфічної зернистості.

Кількість дегранулірованих кліток відображає ступінь гормональної активності цих пухлин.

Незалежно від походження І. підрозділяють по трабекулярному і альвеолярному типам будови. Частіше зустрічається трабекулярноє будова, для якої характерне утворення трабекул, оточених судинами; у стінках судин нерідко наголошується значне розростання фіброзної тканини, накопичення гіалінових мас і амілоїда. Альвеолярна будова інсуліноми характеризується формуванням з пухлинних кліток альвеол, оточених сполучною тканиною і кровоносними судинами.

Типовим для інсуліноми є формування так званих розеток. Одні розетки складаються з центральної судини, навколо якої розташовуються циліндрової або кубічної форми клітки з апікально розташованими ядрами; частина їх цитоплазми (біля судини) виразно вакуолізірована, між цитоплазмою і стінкою судини нерідко наголошуються зернисті маси, які, на думку Е. В. Уранової (1971), є секретом пухлинних кліток. Ряд авторів вважає, що переважання таких розеток характерне для пухлини, витікаючої з альфа-клітин. Розетки іншого вигляду утворюються з таких же кліток, але без центральної судини, з базальними розташованими ядрами; у апікальному відділі цитоплазми скупчується секрет, при виділенні якого формується центрально розташована порожнина. Вважається, що переважання таких розеток характерне для пухлин з бета-клітинами. Проте в І. можлива наявність обох структур.

Строма пухлини може бути утворена як рихлою, так і фіброзною сполучною тканиною. Залежно від вираженості строми І. можуть бути паренхиматозного, фіброзного і змішаного типу. Зрідка в центрі І. утворюються некрози, іноді в І. можна виявити гігантські острівці Лангерганса, оточені гіалінізірованою фіброзною тканиною.

Інсуломи, як правило, ростуть чітко оточені капсулою, і провести диференціювання між злоякісними і доброякісними варіантами буває дуже важко, часто неможливо. Тільки наявність віддалених метастазів (у печінці, легенів, лімфи, вузлах) дозволяє з достовірністю говорити про злоякісність пухлини. В той же час інсуліноми, маючі гістол. ознаки злоякісності, можуть не мати метастазів. За даними Прістлі (J. Priestley, 1902), метастазуючі інсуліноми складають 10%. Метастатичні вогнища також можуть бути гормонально-активні.

Клінічна картина. Клінічні прояві при І. залежать від гормональної активності пухлини і кількості гормону, яким вона продукує.

При глюкагономі у хворих розвивається цукровий діабет.

Синдром 3оллінгера—Еллісона клінічно характеризується утворенням рецидивуючих пептичних виразок шлунково-кишкового тракту, гіперсекрецією шлункового соку, гіперацидностю, диспепсією. Спонтанної гіпоглікемії, як правило, не виникає; порушень секреції інсуліну і глюкагона не наголошується.

Інсулінома характеризується синдромом гіперінсулінізма обумовлено дуже великою кількістю інсуліну (1 г пухлини містить до 80 ЕД інсуліну, нормальна тканина залози — 2 ЕД). Гиперінсулінізм приводить до важких нападів гіпоглікемії. О. В, Николаев до Э. Г. Вейнберг(1968) розрізняють три варіанти клин, перебіг інсуліноми: галопуюча течія, напади гіпоглікемії з тривалим проміжком між першим і подальшими і варіант з тривалим періодом передвісників до першого нападу гіпоглікемії. У жінок можливий атиповий перебіг хвороби, коли напади спостерігаються тільки в менструальний період або при вагітності.

Напади гіпоглікемії найчастіше розвиваються в ранній уранішній годинник натщесерце або через 3—4 години після їжі, особливо при фізичному навантаженні, психічних травмах. Глікемія зменшується до 50 мг% і нижче, проте при прийомі їжі симптоми гіпоглікемії швидко зникають. Гипоглікемічний синдром при інсуліномі розвивається раптово і протікає важко. Напад характеризується сильною слабкістю, неспокоєм, збудженням, що доходить до марення, сильним потовиділенням, скороминущою геміплегією, зоровими порушеннями, втратою пам'яті, сонливістю, непритомніє. Напад триває 15—20 хв.; на початку його може виникнути різкий руховий неспокій; нерідко виникають епілептіформниє припадки, іноді хворі впадають в коматозний стан.

Епілептиформні припадки, і відмінність, від дійсної епілепсії можуть тривати годинами, супроводжуючись нейровегетативною симптоматикою. Гіпоглікемічний напад відносно легко купірується введенням хворому легкозасвоюваних вуглеводів, у важчих випадках — внутрішньовенним вливанням глюкози.

У міру почастішання нападів гіпоглікемії і зменшення змісту цукру в крові посилюються ознаки поразки кори головного мозку. У періоді міжнападу на перший план виступають нервово-психічні розлади (зниження пам'яті, байдужість до того, що оточує, втрата професійних навиків, імпотенція, асиметрія сухожильних і перпостальних рефлексів, поява патологічних рефлексів і ін.).

Як правило, хворі мають підвищений апетит, що веде до ожиріння, проте у зв'язку з порушенням функції нервової системи деякі хворі втрачають у вазі.

Діагностика скрутна в клінічних і морфологічних аспектах. Для диференціальної діагностики І. різного походження застосовується спеціальне забарвлення і електронний-мікроскопічне дослідження патологоанатомічних препаратів, порівняння отриманих даних з нормальними структурами панкреатичних острівців підшлункової залози.

Поліморфізм симптомів часто веде до діагностичних помилок. При глюкагономі діагностичне значення має визначення змісту цукру в крові і сечі, глюкагона в крові. При синдромі Золлінгера — Еллісона важливим є ендоскопічне і рентгенологічне визначення виразок шлунково-кишкового тракту у поєднанні з різкою гіпертрофією слизистої оболонки.

При інсуліномі важливе діагностичне значення має визначення інсуліну в крові під час спонтанного нападу, а також проба з голодуванням (краще у поєднанні з легким фіз. навантаженням). Під час проби хворим дають тільки чай без цукру або воду; вміст цукру в крові визначають кожні 2 — 3 години. Майже у всіх хворих інсуліномою виражена гіпоглікемія. Розвивається протягом 12—16 годин. Ця проба дозволяє виявити патогномонічну для інсуліноми тріаду Уіппла: 1) виникнення нападів гіпоглікемії при голодуванні; 2) зменшення глікемії до 50 міліграма і нижче; 3) швидке припинення нападу після введення глюкози. Застосовують також і деякі інші діагностичні проби (з толбутамідом, лейцином, глюкагоном, інсуліном, кортизоном, з навантаженням глюкозою).

Лікування оперативне. Для доступу до підшлункової залози застосовують верхню серединну або поперечну лапаротомію з підходом до залози через шлунково-ободову зв'язку. Малі розміри пухлини, можливість її залягання в товщі залози обумовлюють необхідність при операції ретельної ревізії всіх відділів підшлункової залози. Видалення І. найдоцільніше шляхом енуклеації, менш бажана часткова резекція підшлункової залози. Для профілактики післяопераційного панкреатиту, який є найбільш грізним ускладненням, показано застосування антиферментних препаратів (трасилол, контрікал і ін.).

У випадках неоперабельності злоякісної інсуломи хворих переводять на білково-жирову дієту; кожні 2—3 години вони повинні отримувати небагато харчів для попередження нападу.

Прогноз. Своєчасне видалено пухлини приводить до одужання; рецидиви I. після операцій відносно рідкісні. При виявленні віддалених метастазів прогноз поганий.

Методи визначення інсуліну

Методи визначеня інсуліну умовно можна розділити на біологічні та радіоіммунні. Біологічні методи засновані на стимуляції поглинання глюкози інсулін чутливими тканинами під дією інсуліну. Для біологічного метода використовують діафрагмальний м’яз і епідидимальна жирова тканина, отримана від крис чистих ліній. Кристалічний інсулін або досліджувана сироватка крові людини і препарати діафрагмального м’язу або епідидимальної жирової тканини (краще ізольовані жирові клітини, отримані із епідидимальна жирова тканина) в буферному розчині , що містить певну концентрацію глюкози, поміщають до інкубатора. По ступеню поглинання глюкози тканиною і відповідно убули її з інкубованого середовища розраховують зміст І. у крові, використовуючи при цьому стандартну криву.

Вільна форма інсуліну підсилює поглинання глюкози в основному на діафрагмальной м'язі, з яким практично не реагує зв'язана форма інсуліну, тому, використовуючи діафрагмальний метод, можна визначити кількість вільного інсуліну. Поглинання глюкози епідидимальною жировою тканиною стимулюється в основному зв'язаною формою інсулінуале з жировою тканиною частково може реагувати і вільний І., тому дані, отримані при інкубації з жировою тканиною, можна називати загальною інсулінною активністю. Фізіологічні рівні вільного і зв'язаного І. коливаються в дуже широких межах, що, мабуть, пов'язано з індивідуальним типом гормональної регуляції обмінних процесів, і можуть в середньому складати в нормі 150—200 мкед/мл вільного І. і 250—400 мкед/мл зв'язаного І.

Радіонммунний метод визначення І. заснований на конкуренції міченого і неміченого І. у реакції з антитілом до I. у аналізованій пробі. Кількість радіоактивного І., пов'язаного з антитілами, буде обернено пропорційно до концентрації I. у аналізованій пробі. Найбільш вдалим варіантом радіоімунного методу виявився метод подвійних антитіл, який умовно (схематично) можна представити таким чином. Антитіла проти І. отримують на морських свинках (так наз. антитіла першого порядку) і сполучають їх з міченим інсуліном. Отриманий комплекс повторно сполучають з антитілами другого порядку (отриманими від кролика). Це забезпечує стабільність комплексу і можливість реакції заміщення міченого інсуліну на немічений. В результаті цієї реакції немічений інсулін зв'язується з антитілами, а мічений інсулін переходить у вільний розчин.

Численні модифікації цього методу засновані на етапі відділення міченого інсуліну від комплексу з неміченим інсуліном. Метод подвійних антитіл покладений в основу приготування готових наборів для радіоімунного методу визначення інсуліну (фірмами Англії і Франції).

Препарати інсуліну

Для медичних цілей І. отримують з підшлункової залози великого рогатого скота, свиней, китів.

Активність інсуліну визначають біологічним шляхом (по здатності знижувати вміст цукру в крові у здорових кроликів). За одиницю дії (ЕД), або інтернаціональну одиницю (И.Е), приймають активність 0,04082 міліграм кристалічного інсуліну (стандарту). Інсулін легко з'єднується з двовалентними металами, особливо з цинком, кобальтом, кадмієм, і може утворювати комплекси з поліпептидами, зокрема з протаміном. Ця властивість була використана при створенні препаратів І. пролонгованої дії.

По тривалості дії розрізняють три типи препаратів І. Препаратом короткої дії (близько 6 годин) є інсулін вітчизняного виробництва (І. великої рогатої худоби і свиней). Препарат середньої тривалості дії (10—12 година.) — суспензія цинк-інсуліну аморфного — вітчизняний препарат, аналогічний зарубіжному препарату семіленте.

До препаратів тривалої дії відносяться протамін-цинк-інсулін для ін'єкцій (16—20 годин дії), суспензія інсулін-протаміна (18— 24 годин), суспензія цинк-інсуліну (до 24 годин), суспензія цинк-інсуліну кристалічного (до 30—36 годин дії).

Свідчення і протипоказання. Інсулін є специфічним протіводіабетним засобом і застосовується в основному при цукровому діабеті; абсолютним свідченням є наявність кетоацидоза і діабетичної коми. Вибір препарату і його дозування залежать від форми і тяжкості перебігу хвороби, віку і загального стану хворого. Підбір доз і лікування інсуліну проводиться під контролем вмісту цукру в крові і в сечі і спостереженням за станом хворого. Передозування І. загрожує різким падінням змісту цукру в крові, гіпоглікемічною комою.

Препарати І. застосовуються для лікування деяких психічних хвороб. У СРСР інсуліношокове лікування шизофренії було застосоване в 1936 р. А. С. Конфельдом і Е. Л. Штернбергом. З появою нейролептиків лікування І. стало методом вибору.

У невеликих дозах інсулін іноді призначають при загальному виснаженні, фурункульозі, блювоті вагітних, гепатитах і ін.

Всі препарати інсуліну пролонгованої дії вводять тільки йод шкіру (або внутрішньом'язовий). Внутрішньовенно (напр. при діабетичній комі) можна вводити тільки розчин інсулінукристалічного для ін'єкцій. Не можна вводити суспензії цинк-інсуліну (і інші препарати інсуліну пролонгованої дії в одному шприці з розчином інсуліну для ін'єкцій; у разі потреби вводять розчин інсуліну для ін'єкцій окремим шприцом).

Протипоказання — алергія до інсуліну; відносні протипоказання — захворювання, що протікають з гіпоглікемією. Необхідна обережність при лікуванні І. хворих у яких спостерігаються коронарна недостатність і порушення мозкового кровообігу.

Інсулінова проба

Інсулінова проба (сип.: реакція на інсулін, інсуліновий тест) — метод діагностики ендокринних захворювань, супроводжуючихся порушенням вуглеводного обміну. В основі проби лежить властивість інсуліну викликати зниження вміст цукру в крові і чуттевість організму до інсуліну. Інсулінова проба була запропонована Хімсвортом (Н. P. Hirasworth) в 1936 р.

Обстежуваному натщесерце вводять під шкіряний 0,2 або внутрішньовенно 0.1 ЕД інсуліну на 1 кг ваги тіла і через -20, 30, 45, 60, 90 і 120 хв. після ін'єкції визначають вміст цукру в крові. Інсулінова проба більш специфічна, якщо застосовують монокомпонентні інсуліни — препарати інсуліну, вільні від глюкагона.

При підозрі на гіпофункцію передньої частки гіпофіза і кори наднирників інсулінову пробу проводять особливо обережно щоб уникнути гіпоглікемічного шоку, при атом вища допустима доза інсуліну складає 0,03 ЕД на 1 кг ваги тіла.

У здорової людини через 20— 45 хв. після ін'єкції інсуліну рівень цукру в крові складає близько 50% вихідного, потім підвищується і через 90—120 хвилин досягає початкового показника або перевищує його.

При ендокринній патології спостерігають два типи цукрових кривих. Перший тип демонструє резистентність організму до інсуліну: після ін'єкції рівень глікемії не міняється або змінюється трохи (менше 30%). Резистентність до інсуліну наголошується при акромегалії, хвороби Іценко — Кушинга, синдромі Кушинга, тиреотоксикозі і інших захворюваннях, пов'язаних з гіперфункцією контрінсулярних залоз внутрішньої секреції (передньої частки гіпофіза, кіркової речовини надниркових, щитовидної залози). Другий тип цукрової кривої відображає високу чутливість до інсуліну і уповільнення реакції організму на гіпоглікемію: через 40 хв. рівень глікемії знижується на 50% і більше та залишається низьким протягом 2-3 годин.

Висока чутливість до інсуліну спостерігається при гипофізарній кахексії, аддісоновій хворобі, гіпотіреозі, гіперінсулінізмі та ін.

При цукровому діабеті інсулінова проба неспецифічна, чутливість до інсуліну у хворих може бути виражена, а за наявності синдрому інсулінрезістентності — понижена або відсутня.

Висновок

Підшлункова залоза належить до залоз змішаної секреції. Основна маса її виробляє травні ферменти, які виділяються протокою в порожнину дванадцятипалої кишки.

Ендокринна функція належить острівцям Лангерганса, які знаходяться серед екзокринної паренхіми залози.

Гормони: інсулін і глюкагон. Це основні гормони. Проте нещодавно виділено соматостатин, який регулює секрецію інсуліну, глюкагону та інших гормонів. Знайдено аналоги гормонів травної системи панкреагастрин і секретин.

Функції інсуліну: інсулін - єдиний цукрознижувальний гормон, стимулює утворення тригліцеридів і депонування ліпідів у жировій тканині, гальмує ліполіз, регулює обмін білків, підсилює транспорт амінокислот крізь мембрани, активує секрецію соматостатину. Інсулін бере участь у 22 реакціях обміну речовин.

Список використаної літератури

1.   Колб В. Г., Камышников В. С. Клиническая биохимия. – Минск, 1976.

2.   Петровський Б. В. Большая медицинская энциклопедия. – М.: 1978. - 483с.

3.   Држевецкая И. А. Основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы: Учебное пособие для биологыческих специальностей университетов и институтов. – М.: Высшая школа, 1983. – 272 с.

4.   Ефимов А. С., Боднар П. Н., Зелинский Б. А. Эндокринология. – К: Вища школа, 1983. – 328 с.

5.   Лакин Г. Ф. Биометрия: Учебн. Пособие для биол. спец. ВУЗов. – М.: Высшая школа, 1990. – 352 с.

6.   Ефимов А. С., Щербак Ю. В. Сахарный диабет: проблемы наших дней. – К.: Наукова думка, 1991. – 153 с.

7.   Комов В. П., Шведов В. Н. Биохимия: учебник для вузов. – М: Дрофа, 2004. – 638с.

8.   Пішак В. П., Бажора Ю. І. Медична біологія. – Вінниця: Нова книга, 2004.

9.   Гунський Ю. І. Біоорганічна хімія: підручник для вищих медичних та фармацевтичних закладів освіти. – Вінниця: Нова книга, 2005. – 464 с.

Страницы: 1, 2, 3