Медичне страхування в Україні 
IV.
Програма „Банківська карта” (Bank Card) зацікавить власників банківських
платіжних карток. Вона включає послуги програми В, а також:
1)
юридичну допомогу у разі дорожньо-транспортної пригоди;
2)
забезпечення застави в суді у разі дорожньо- транспортної пригоди;
3)
виплату відшкодування у разі затримки міжнародного (крім країн
СНД) авіарейсу тривалістю більше 4-х годин;
4)
організацію й надання юридичної допомоги щодо порушення справи про
захист прав застрахованої особи.
V.
Додаткові програми для тих, хто подорожує за кордон:
1)
„Страхування від нещасного випадку осіб, які здійснюють закордонні
поїздки” – це страховий захист на випадок смерті або розладу здоров’я внаслідок
настання нещасного випадку.
2)
„Додаткове медичне страхування тих, хто подорожує” передбачає
завершення в Україні курсу лікування, розпочатого за кордоном.
3)
„Страхування ризику неможливості здійснення закордонної поїздки”
внаслідок раптового захворювання застрахованої особи або її близьких родичів,
пошкодження його майна в результаті пожежі, стихійних лих, аварії систем
водопостачання й інших подій, передбачених договором страхування.
4)
„Страхування багажу” на випадок пошкодження, знищення, викрадення
або зникнення внаслідок: аварії, що сталася із транспортним засобом, який
здійснює перевезення багажу; ненавмисних дій працівників транспортної організації
при здійсненні вантажних операцій під час перевезення, пожежі, вибуху й інших
подій.
Страхування подорожуючих Україною
Договір страхування можуть укласти: - дієздатні фізичні
особи – резиденти й нерезиденти України на свою користь або на користь
будь-якої фізичної особи віком від 1 до 70 років; - юридичні особи незалежно
від форм власності на користь своїх співробітників віком до 70 років.
Застрахованими за договором можуть бути:
1)
фізичні особи (у тому числі співробітники підприємств) віком від 1
до 70 років, які збираються у відрядження або в поїздку Україною з метою
відпочинку, туризму тощо.
Страхуванню підлягають майнові інтереси, що не суперечать
чинному законодавству України, пов’язані з життям, здоров’ям і працездатністю
застрахованих осіб.
Страхові ризики [20, с.9-17]:
1)
при добровільному медичному страхуванні – раптове гостре
захворювання, загострення хронічного захворювання, травма, отруєння, нещасний
випадок й інші розлади здоров’я;
2)
при страхуванні від нещасних випадків:
3)
тимчасовий розлад здоров’я внаслідок травматичних ушкоджень,
опіків, обморожень, утоплень, раптових гострих отруєнь, уражень електричним
струмом, укусів тварин, змій тощо;
4)
встановлення інвалідності I–III груп;
5)
смерть.
Розмір страхової суми встановлюється за згодою сторін при
укладенні договору страхування. Мінімальний розмір страхової суми становить 1
000 грн.
Розмір страхового платежу залежить від:
1)
обраного варіанта страхового покриття;
2)
розміру страхової суми;
3)
періоду страхування;
4)
віку застрахованої особи;
5)
кількості застрахованих осіб;
6)
мети поїздки тощо.
Строк дії договору страхування - від 1 до 182 днів.
Територія дії договору страхування – Україна, за винятком
місця постійного проживання застрахованої особи.
Документи, необхідні для укладення договору:
1)
паспорт;
2)
довідка про присвоєння ідентифікаційного номера (оригінали або
копії).
Страхова виплата:
1)
у разі раптового погіршення стану здоров’я застрахованої особи
страхова компанія організує й оплатить вартість надання медичних послуг, а
саме:
·
невідкладну медичну допомогу;
·
екстрену амбулаторну допомогу;
·
екстрену стаціонарну допомогу;
·
екстрену стоматологічну допомогу;
·
медичну евакуацію;
·
репатріацію останків (у разі смерті застрахованої особи);
2)
при страхуванні від нещасних випадків страхові виплати
здійснюються в розмірах:
·
при тимчасовому розладі здоров’я застрахованої особи – у розмірі
відповідного відсотка від страхової суми, визначеного на підставі таблиці
страхових виплат (від 3 % до 100 % залежно від складності отриманої травми);
3)
у разі встановлення інвалідності:
·
ІІІ групи – 50 % страхової суми;
·
ІІ групи – 70 % страхової суми;
·
І групи – 100 % страхової суми;
4)
у разі смерті застрахованої особи – 100 % страхової суми.
Відшкодування витрат
Важливими тенденціями, характерними для системи охорони
здоров'я багатьох зарубіжних країн і багато в чому зумовленими розвитком
добровільного медичного страхування, є зменшення часу перебування застрахованих
в стаціонарі і широке поширення амбулаторної медичної практики, у тому числі і
для проведення цілого ряду операційних втручань. Це, у свою чергу, дозволило
приватним страховикам чіткіше структурувати ризики, що приймаються на
страхування, а також ефективніше управляти ризиками, як в рамках окремого
договору або групи договорів, так і в цілому у вказаному вигляді страхування [2, С.39-41].
Медичні послуги, надання яких гарантується в рамках
добровільного медичного страхування, надають медичні установи або лікарі
загальної практики (родинні лікарі) медичні фахівці, акредитовані при
визначеному медичному установ . Часто в полісі і правилах добровільного
медичного страхування, що видаються зарубіжним приватним страховиком, можна
зустріти таке обмеження, як: «дія справжнього полісу їx поширюється на
відшкодування витрат по здобуттю медичних послуг у лікаря, який часто
практикує». І зв'язано це не стільки з тим, що рівень кваліфікації лікаря
нижчий (частенько він такий же, як і у лікарів, що працюють в медичних
установах, або навіть вище).
Причиною тому служать два чинники. Перший зумовлений порядком
ціноутворення на медичні послуги: загальноприйнятою практикою є встановлення
кожною медичною установою одноманітних цін для всіх страхових організацій, чиї
клієнти (страхувальники) звернулися до медичної допомоги у вказаних установах.
А другою викликаний загальним і небезпідставним уявленням про те, що фінансова
основа відповідальності медичної установи за якість надання медичних послуг
вища, ніж у лікаря, навіть за наявності такої рівної умови і в того, і в
іншого, як поліс страхування професійної відповідальності [23, с.58-60].
Зарубіжна страхова компанія, як правило, пропонує
страхувальникові (застрахованій особі) два варіанти відшкодування медичних
витрат, пов'язаних із здобуттям медичної допомоги [6, с.122-123]:
·
це оплата рахунків безпосередньо медичній установі, якщо у
страховика існують договірні стосунки з такою медичною установою або медична
установа погодилася на оплату наданих послуг по факту,
·
компенсація витрат самому страхувальникові після того, як він
виробив такі витрати, на основі рахунків, виставлених медичною установою.
У більшості зарубіжних країн предметом особливої уваги
державних наглядових органів і об'єктом особливої регламентації служать питання
про систему оплати медичних послуг і прейскуранти медичної допомоги. Оскільки
інтереси сторін в таких переговорах протилежні, а страховик представляє
інтереси значних груп населення, ці стосунки жорстко регламентовані як відносно
самого процесу переговорів, так і регулювання ціноутворення, зростання вартості
протягом року і інше. Як наголошувалося вище, часто об'єктом особливо пильного
контролю є ідентичність тарифів на медичні послуги, що надаються однією
лікувальною установою різним страховим компаніям.
У багатьох країнах добровільне медичне страхування служить не
альтернативою, а доповненням обов'язковому медичному страхуванню. При цьому
воно забезпечує надання медичних послуг в комфортніших умовах і за вищими
цінами. Цей чинник спричинив доцільність державного регулювання відносно
квотування об'єму (долі) послуг, що надаються, зокрема, стаціонарними клініками
в рамках добровільного медичного страхування. При цьому як основні методи
оплати послуг стаціонарного лікування застосовуються наступні способи
фінансування, кожен окремо або комбінований:
¾
за фактично виробленими витратами;
¾
за кількістю днів на основі фіксованої ставки добових витрат
(витрат);
¾
за пролікованого хворого за нормативними показниками;
¾
шляхом формування річного бюджету відносно договірного об'єму
діяльності стаціонару.
В результаті тривалих досліджень і збору статистичних
матеріалів, ретельного дослідження ринку попиту на послуги добровільного
медичного страхування, а також співвідношення між собою системи добровільного і
обов'язкового медичного страхування приватні страховики розробили певну
структуру полісних зобов'язань - структуру страхового покриття, яка дозволяє
оплачувати широкий спектр медичних витрат з врахуванням індивідуальних запитів
споживачів [8,с.597-602].
Для відшкодування сум, витрачених на лікування, страховики
пропонують договори страхування, по яких як базові відшкодовуються:
a)
витрати на госпіталізацію і стаціонарне лікування
b)
витрати на амбулаторне лікування
c)
на стоматологічну допомогу, а також
d)
на придбання ліків.
Надання покриття відносно двох останніх видів витрат має
певні особливості. Наприклад, термін дії договору ділиться на два етапи
(періоду): перший передбачає часткове покриття вказаних витрат, і протягом
періоду часткового покриття витрат на стоматологічну допомогу або придбання
медикаментів в аптеці доля участі страховика збільшується, а доля власного
утримання страхувальника знижується, потім настає період покриття вказаних
витрат в повному розмірі. Приклад описаних умов страхування може виглядати
таким чином: у перший рік страхування участь страховика в компенсації витрат у
зв'язку із здобуттям страхувальником стоматологічної допомоги може скласти 30%,
тоді як власне утримання страхувальника - 70%, в другий рік це співвідношення
складе 40% до 60%, в третій -50% до 50%, на четвертий рік модифікується до 70%
до 30% і лише з п'ятого року страхування страховик почне відшкодовувати 100%
понесених витрат [33].
За договором, як правило, компенсуються або оплачуються і ті
витрати, які можуть потрібно на реабілітацію вилікуваного хворого, якщо такі
витрати можуть бути кваліфіковані як витрати, безпосередньо пов'язані з раніше
понесеними медичними витратами, сама реабілітація наказана свідченнями лікаря і
здійснюється в терміни і в порядку, наказаному лікарем. Поліс може передбачати
також покриття так званих «зв'язаних» витрат, тобто витрат, безпосередньо
пов'язаних з наданням медичних послуг, наприклад, додатковий (у тому числі
спеціальний) відхід молодшого медичного персоналу, транспортні витрати і тому
подібне
Як додаткова опція (додаткового покриття) договір може також
включати покриття відносно втрати доходу, виниклій у зв'язку з втратою
тимчасовій працездатності унаслідок хвороби. Звичайно, в зв'язку з цим повинен
дотримуватися принцип прямого причинно-наслідкового зв'язку між тимчасовою
втратою працездатності і захворюванням, що покривається за договором, а також
повинна існувати можливість обґрунтування і доведення об'єму (розміру) втрати
доходу.
У деяких країнах також допускається можливість включення в
договір добровільного медичного страхування умови про виплату страхового
посібника, загальний розмір якого залежить від числа днів хвороби — в разі
тимчасової втрати працездатності, або ануїтета (ренти) в разі втрати працездатності
на довгий час. Тут поважно враховувати, що така практика не є одноманітною: у
багатьох країнах вищеназване покриття надається по страхуванню життя.
Варіантів комбінування в структурі покриття видів медичних
послуг, витрати по яких компенсуються страховиком, розміру, форми і типа
відшкодування, а також інших чинників — безліч. Наводимо тут лише один приклад
для ілюстрації сказаного [32, с.48-53].
5.Закордонний досвід приватного медичного
страхування і його види
У більшості
західноєвропейських країн система добровільного і обов'язкового медичного
страхування утворилася в результаті загальної необхідності перерозподілити
тягар фінансових витрат на лікування з окремих громадян на суспільство в
цілому. Така допомога забезпечувалася виключно приватними, професійними
організаціями і суспільствами взаємного страхування аж до XX століття. Потім
роль держави в організації і фінансуванні медичної допомоги стала зростати. У
більшості країн під впливом профспілок ремісники, працівники промисловості
першими отримували перевагу перед іншими групами населення завдяки розвитку
державної системи страхування
В різних країнах залежно
від особливостей розвитку охорони здоров'я віддається перевага тій чи іншій
формі медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування існує у Франції,
Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Разом з тим,
наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне медичне страхування, а
обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.
Як показує досвід, у
країнах з розвинутими системами суспільної охорони здоров'я переважає
обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більший розвиток мають приватні
(комерційні та некомерційні) страхові програми, використовується добровільне
медичне страхування.
Водночас, у Західній
Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась
найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони
здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма
посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові
медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.
Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про
співробітництво із медичними установами.
Німеччина
Є однією з перших країн, де було запроваджено
медичне страхування є Німеччина. Система медичного страхування створена в
Німеччині ще в 1881 році.
Основним принципом німецької системи медичного
страхування є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування
охорони здоров'я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для
того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також
здійснює нагляд над функціонуванням усієї системи медичного страхування. В
Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається
біля 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих по професійному принципу
(шахтарі,фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси.
Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не
охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему
керованого державою медичного страхування.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
|
