Реферат: Контрольная работа

Местное действие. Патологические изменения тканей и ор­ганов, возникающие от местного воздействия высокой температуры, называют термическими ожогами. Они причиняются пла­менем, горячими жидкостями, смолами, газами, паром, нагретыми предметами, металлом и др. При непродолжительном воздействии горячей воды поражаются лишь поверхностные слои кожи. При ожогах пламенем это воздействие возрастает в пять-семь раз. Наи­более тяжелые ожоги возникают от горения одежды на теле по­страдавшего. Именно поэтому ожоги горячими жидкостями поверх­ностные, а пламенем - глубокие. В зависимости от глубины по­вреждения кожи и подлежащих тканей в клинико-экспертной прак­тике принято различать четыре степени ожогов.

Ожог первой степени характеризуется покраснением и припуханием пораженного участка кожи вследствие острого воспале­ния ее поверхностных слоев с образованием небольшого количест­ва серозно-фибринозного экссудата. Такой ожог развивается при кратковременном действии и невысокой температуре теплового фактора, не вызывающего свертывания белка. Излечение обычно наступает в течение трех-пяти дней, последствия ожога ограничи­ваются лишь шелушением поверхностного слоя кожи.

Ожог второй степени возникает при продолжительном или резком воздействии высокой температуры. Он характеризуется образованием пузырей в результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале прозрачна, затем быстро мут­неет вследствие свертывания белка, содержит клеточные элемен­ты (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко гиперемирована, припухшая. Через три-четыре дня расстройства кровообращения и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей происходит усиленное деление кле­ток росткового слоя эпидермиса и к седьмому-десятому дню появ­ляется новый роговой слой.

Ожог третьей степени возникает при длительном дейст­вии высокой температуры; он характеризуется влажным или су­хим некрозом кожи. Влажный некроз наблюдается обычно при дей­ствии кипятка, пара (обваривания). Кожа в месте влажного некро­за желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов третьей степени происходит путем рубцевания, а в случае сохра­нения даже небольших участков росткового слоя эпителия воз­можна эпителизация.

При ожогах четвертой степени наступают необратимые из­менения кожи, подлежащих тканей, включая кости, при воздейст­вии пламени - обугливание.

Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос об источнике ожогов. Для ожогов, образовавшихся при дей­ствии жидкости, характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать на участки тела, прикрытые не­поврежденными частями одежды или обуви (голенища сапог, носки и тому подобное). Волосы при действии горячих жидкостей не по­вреждаются, а на обожженных участках тела могут быть обнару­жены составные части жидкостей. При действии пламенем на ожоговых поверхностях сохраняются следы копоти, происходит опаление волос. Если при обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах пламенем повреждения распространяются вверх по ходу языков пламени.

Локализация ожогов нередко помогает решить вопрос о поло­жении пострадавшего в момент происшествия. Если в период дей­ствия пламени пострадавший находился в горизонтальном поло­жении, то полосы ожогов могут иметь поперечное направление. У охваченного пламенем стоящего или идущего человека нередко об­наруживаются продольно восходящие полосы ожогов и копоти.

В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, важ­ное значение имеет определение его площади, обычно выражаю­щейся в процентах к общей поверхности тела.

Ожоги, захватывающие 40-50% поверхности тела, не совмес­тимы с жизнью, хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимавших до 70-80% поверхности тела. Если пора­жено около трети площади тела, состояние пострадавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смертельный исход наступает после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела (шея, грудь, лицо, конечность).

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются ме­стными поражениями тканей; обширный и глубокий ожог обуслов­ливает разносторонние, длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем организма - ожоговую болезнь.

В ранние сроки после получения ожогов смерть наступает обычно от ожогового шока, а позже на первый план выступают другие проявления ожоговой болезни и различные инфекционные осложнения - пневмонии, нарушения функции печени, абсцедирование, септикопиемия, септицемия и т. д. Иногда смерть насту­пает через значительный промежуток времени в результате про­грессирующего истощения. У перенесших ожоговую болезнь дли­тельное время обнаруживаются различные последствия перене­сенной травмы со стороны внутренних органов, а также различные рубцовые деформации, контрактуры, келоидные рубцы, что не­редко ведет к обезображиванию, инвалидности.

Судебно-медицинская экспертиза лиц, погибших в поздние сроки ожоговой болезни или ее осложнений, особого труда не представ­ляет, поскольку эксперт, как правило, располагает данными меди­цинских документов лечебных учреждений.

Наиболее сложна экспертиза при обнаружении трупа с при­знаками действия высокой температуры (например, на пожарище), когда необходимо решать вопрос о ее прижизненном или посмерт­ном действии. Следует отметить, что в условиях пожара смерть человека наступает, как правило, от отравления окисью углерода, а обгорание является посмертным.

Экспертная практика показывает, что обнаружение неповре­жденной или менее поврежденной кожи в местах складок на лице, образующихся при зажмуривании глаз, указывает на прижизненность ожогов. На прижизненную аспирацию дыма указывает нали­чие большого количества копоти на слизистой оболочке дыхатель­ных путей, включая мельчайшие бронхи. Важный признак при­жизненного воздействия пламени - наличие ожогов слизистой обо­лочки полости рта, глотки, гортани и трахеи.

Показателем прижизненного действия также может быть об­наружение карбоксигемоглобина, образующегося при вдыхании дыма, содержащего окись углерода. Поскольку окись углерода до­вольно легко проникает через кожу трупа, образуя карбоксигемоглобин, то необходимо проводить его количественное определение. При вдыхании дыма во время пожарища количество образующего­ся карбоксигемоглобина достигает 60%, а при посмертном проник­новении окиси углерода в сосуды кожи не превышает 20%. Для определения карбоксигемоглобина кровь необходимо брать из по­лости сердца в небольшую стеклянную посуду, заполнив ее довер­ху и тщательно закупорив.

С целью доказательств прижизненности ожогов большое зна­чение имеет гистологическое исследование, как самих ожогов, так и различных тканей и органов.

Микроскопическому исследованию всегда необходимо подвер­гать ткани из различных участков ожоговой поверхности, так как возможно сочетание прижизненного и посмертного действия пла­мени. Для правильной трактовки результатов гистологического ис­следования обожженных тканей необходимо изучение контрольно­го материала - кусочков тканей, взятых вдали от области ожога.

У живых, оказавшихся под воздействием пламени, к расстрой­ствам кровообращения очень рано присоединяются дистрофиче­ские изменения в миокарде, почках, печени. Морфологические сдвиги отчетливо проявляются уже в первые два часа после ожоговой травмы. Диагностическое значение имеет обнаружение острого пиг­ментного нефроза при отсутствии других причин, могущих его вы­звать, - синдрома длительного сдавления, отравления и др.

В экспертном отношении важно, что иногда при исследовании обгоревших трупов обнаруживают посмертные эпидуральные кро­воизлияния, которые ошибочно могут быть приняты за прижиз­ненные. Они образуются вследствие сморщивания и отслойки твер­дой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа. Такие кровоизлияния имеют обычно серповидную форму, тогда как при­жизненные располагаются веретенообразно. При посмертных эпидуральных кровоизлияниях между свертками и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки имеется заполненное жидкой кровью пространство, тогда как при травматических прижизненных гематомах твердая мозговая оболочка плотно прилежит к свертку.

При обгорании трупа происходит испарение влаги и сверты­вание белка. Мышцы уплотняются и укорачиваются - наступает их "тепловое окоченение". Поскольку сгибатели развиты сильнее разгибателей, труп принимает своеобразную позу, при которой верхние и нижние конечности оказываются согнутыми, - так на­зываемая поза боксера. Этот феномен исключительно посмертного происхождения.

Трупы могут быть значительно повреждены пламенем: кожа, мышцы, части конечностей, голова иногда почти полностью обуг­ливаются и разрушаются, местами на уплотненной обгоревшей коже встречаются трещины и разрывы, возникающие в результате на­тяжения кожи. Такие разрывы имеют ровные края и острые кон­цы, напоминая раны от действия режущего предмета. Дифферен­циальная диагностика основана на том, что повреждения от дейст­вия пламени ограничиваются пределами кожи, не захватывая под­кожной клетчатки.

Опознание трупа, когда явления обгорания резко выражены, представляет довольно трудную задачу. Для опознания имеет зна­чение учет индивидуальных особенностей. Большое внимание долж­но быть уделено осмотру зубов (пломбы, протезы), рубцов на коже, родимых пятен и т. д. Существенное значение для опознания могут иметь даже мельчайшие остатки одежды.

В случаях криминального сожжения трупа или его частей необходимо произвести исследование золы для установления на­личия в ней костной ткани. Решение вопроса, человеку или живот­ному принадлежит костная ткань, подвергшаяся действию высокой температуры, возможно при использовании комплекса специальных методов исследования: сравнительно-анатомического, физико-хи­мического, рентгенографии, микроскопии, инфракрасной спектро­скопии, эмиссионного спектрального анализа. Для костного вещества при спектральном исследовании установлены определенные каче­ственные и количественные дифференциальные признаки. Эти при­знаки (большое количество фосфора, специфические и мало изме­няющиеся концентрации таких элементов, как кальций, натрий, калий, хром, медь, магний, и соотношения элементов кальций/фос­фор, магний/натрий) позволяют надежно отдифференцировать ко­стное вещество от любого вида топлива, почв, тканей и т. д. Разра­ботаны комплексные методы и приемы судебно-медицинского ис­следования золы, позволяющие установить факт сожжения трупа.

 Действие низких температур

При действии низкой температуры на организм возни­кает ряд общих и местных реакций. Появление и степень выраженности общих и местных реакций при охлаждении зависят от температуры окружающей среды, скорости движения воздуха, его влажности, состояния тепловой защиты организма (характера оде­жды), степени увлажненности кожных покровов, индивидуальных особенностей и состояния организма. Больные, истощенные люди, старики, дети наиболее чувствительны к действию холода. Быст­рому охлаждению организма способствуют малокровие, травма, пе­реутомление, эмоциональные потрясения. Особое значение при раз­витии охлаждения имеет влияние этилового алкоголя, поскольку при опьянении периферические кровеносные сосуды расширяются и поэтому усиливается теплоотдача. Охлаждение организма мо­жет возникать при воздействии температуры даже выше 0° С, например, у новорожденных при 5-8° С.

Общее охлаждение. Течение и исход общего охлаждения во многом зависят от условий, в которых оно проходило. Так, исход особенно неблагоприятен при охлаждении в воде. Вследствие осо­бенностей охлаждения в воде (оно происходит стремительнее) че­ловек нередко погибает еще до развития глубокой гипотермии - от сосудистого коллапса или холодового шока.

Длительное действие низких температур внешней среды при­водит к постепенному снижению тканевой температуры тела че­ловека. Достигнув определенного уровня, понижение температуры ускоряется, так как к этому моменту выключаются системы биоло­гической терморегуляции (кровообращение, обмен веществ) и про­должают действовать только механизмы физической терморегу­ляции, главный из которых - низкая теплопроводность кожи и подкожной клетчатки. При общем охлаждении тяжесть состояния организма определяется величиной снижения температуры тела. Начальные стадии общей гипотермии обратимы, если универсаль­ные расстройства кровообращения относительно кратковременны и невелики. Принципиально важно, что экстремальные состояния при холодовой травме и наступление смерти от нее протекают без оледенения тканей и замерзает, таким образом, только труп. За­мерзание служит средством для его сохранения; повреждения, патологоанатомические изменения и другие особенности сохраняются в тканях замерзших трупов и при исследовании могут быть опре­делены.

Смерть, как правило, наступает при снижении температуры тела до 22-24° С. Непосредственная причина смерти чаще всего - первичная остановка дыхания, иногда сосудистый коллапс или фибрилляция сердца. При осмотре трупа на месте его обнаружения поза пострадавшего может свидетельствовать о прижизненном дей­ствии низкой температуры: человек, пытаясь сохранить тепло, сги­бает руки в локтевых суставах и прижимает их к груди, ноги подгибает к животу, сгибая их в коленных суставах, - "поза зяб­нущего человека". Наблюдения показывают, что у лиц, перед смер­тью находившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения, такой позы может и не быть. Доказательством прижизненного дей­ствия низкой температуры на месте обнаружения трупа в непо­средственной близости от него или под ним служат признаки воз­действия тепла человеческого тела на снег, которой подтаивает с последующим образованием льда и даже примерзанием частей тела и одежды; отсутствие этих признаков может свидетельствовать о перемещении трупа после смерти.

При длительном действии холода на открытых участках тела отмечаются синюшность, припухлость, т. е. признаки озноба. У от­верстий носа и рта обнаруживают сосульки, на ресницах - иней. Изредка наблюдается "гусиная кожа", образующаяся в результате сокращения мышц, поднимающих волосы на кожных покровах. Пе­ренасыщение крови кислородом при наступлении смерти от охла­ждения обусловливает красноватый цвет кожных покровов и ро­зоватый оттенок трупных пятен.

Один из диагностических признаков смерти от охлаждения - кровоизлияния в слизистую оболочку желудка. Впервые они были обнаружены в 1895 году врачом С. М. Вишневским, вследствие чего и получили название "пятна Вишневского". Они обычно лока­лизуются в самом верхнем слое складок слизистой оболочки, легко снимаются при поглаживании спинкой ножа или от действия сла­бой струи воды, имеют округлую или линейно-извилистую форму, пятна могут быть точечными или размером до 0,5 х 0,5 см, они буроватого цвета с красноватым оттенком. Кровоизлияния от оди­ночных до множественных группируются по ходу кровеносных со­судов. По данным различных авторов, пятна Вишневского встреча­ются у 75-90 процентов погибших от охлаждения. Пятна Вишнев­ского могут отсутствовать при заведомо известной смерти от ох­лаждения, например, когда охлаждение протекает стремительно. Как правило, они не наблюдаются при исследовании трупов детей, умерших от охлаждения.

При исследовании трупа не обнаруживают каких-либо спе­цифических для охлаждения морфологических признаков. Можно наблюдать отек мягкой мозговой оболочки, резкое полнокровие со­судов внутренних органов. Кровь перенасыщена кислородом, алая в легочных сосудах, более светлой окраски в левой половине серд­ца, в крови розоватые свертки фибрина. Отмечается переполнение мочевого пузыря мочой вследствие нарушения его иннервации.

Танатогенез при действии низких температур связан с резким перенапряжением компенсаторных функций, причем особенно уси­ливается теплопродукция, что приводит к значительным энерге­тическим затратам, в частности увеличивается потеря углеводов. В связи с этим при гистохимическом исследовании обнаруживают полное исчезновение гликогена из печени, поджелудочной железы, головного мозга и мышцы сердца, липоидов из клеток коры надпо­чечников, что имеет экспертное диагностическое значение. При на­ступлении смерти от особо острого охлаждения уменьшается, как правило, активность окислительных ферментов. Вместе с тем не­обходимо иметь в виду, что при наступлении смерти от быстрого охлаждения вследствие комбинированного воздействия ледяной воды, холодного воздуха и сильного ветра, а также при короткой экспо­зиции охлаждения (1 1/2-3 1/2 часа) отмечается парадоксальное состояние, при котором, наряду с исчезновением сахара из крови в печени, обнаруживается еще значительное количество гликогена. Исследования показывают, что чем быстрее развивается смертель­ное охлаждение, тем больше резервных углеводов задерживается в печени.

При длительном пребывании трупа в условиях низкой темпе­ратуры (ниже 0°С) наступает промерзание тканей. Оно бывает поверхностным и полным. Оледенение тканей мозга в ряде случаев приводит к увеличению объема мозга с последующим растрескиванием костей черепа и расхождением швов. При растрескивании костей черепа возможны посмертные разрывы, кожа в области которых пропитывается гемолизированной кровью, что ошибочно может быть принято за прижизненную черепно-мозговую травму.

Оттаивание оледеневших трупов необходимо производить медленно при обычно комнатной температуре. При оттаивании трупа возникает гемолиз крови, причем его степень зависит от скорости оттаивания. Если оно происходит при очень высокой тем­пературе, то посмертные изменения от пропитывания тканей ге­молизированной кровью будут значительными. При микроскопи­ческом исследовании органов, подвергшихся оледенению, обнару­живают щели и полости, образование которых связано с механиче­ским действием льда. Погибшие в результате длительного дейст­вия холода клетки и ткани до их согревания не имеют признаков омертвения, которые можно было бы распознавать современными морфологическими методами изучения.

При исследовании трупа человека, подвергавшегося действию холода, необходимо не только установить причину смерти, но и выявить факторы, которые способствовали переохлаждению (травма, алкогольное опьянение, заболевание). Иногда возникает необходи­мость в проведении дифференциальной диагностики причин смер­ти: от переохлаждения организма или от отравления этиловым алкоголем. В этих случаях имеются различия в механизме смерти. Смертельная гипотермия не протекает по асфиктическому типу, а отравление этиловым алкоголем сопровождается асфиксией с рас­стройством легочного и коронарного кровообращения. Как при смерти от охлаждения, так и при алкогольной интоксикации в слизистой оболочке желудка образуются кровоизлияния 3 отличие от охла­ждения при алкогольной интоксикации они глубокие, располага­ются в подслизистом слое желудка и не снимаются при поглажи­вании спинкой ножа.

Страницы: 1, 2, 3