Реферат: Психическая дезадаптация участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС
Реферат: Психическая дезадаптация участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС
Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, Т.М. Левина, В.Я.
Марголина
Государственный научный Центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Экологические,
в том числе радиационные, катастрофы влекут за собой кроме физических и
биологических изменений в окружающей среде значительные психологические
последствия. Психологические факторы, присущие радиационному воздействию
(чувственная непредставленность опасности, ожидание отсроченных эффектов на
здоровье в будущем, субъективная неопределенность прогноза, закрепленное в
обыденном сознании особое восприятие риска от ионизирующей радиации),
предъявляют повышенные требования к приспособительным возможностям личности
человека. Психологические последствия психической травмы, возникающие в
результате воздействия на человека экстремальных, выходящих за рамки обычного
человеческого опыта травматических событий, какими являются катастрофа на
Чернобыльской АЭС и действия по ее ликвидации, привлекают в настоящее время все
большее внимание ученых и практиков в области медицины, психологии, социальной
политики. Требуется принятие решений по преодолению последствий радиационных
аварий, поскольку, как показывает опыт, значимость этих последствий в общей
структуре ущерба от катастрофы нарастает. К настоящему времени очевиден
подтвержденный клинической практикой и рядом научных исследований [1 – 8], в
том числе социологических и психологических, а также данными государственной
статистики, долговременный характер неблагоприятного влияния последствий
чернобыльской катастрофы на психическое и соматическое здоровье пострадавших,
их социальную адаптацию.
Особую
группу риска представляют собой более 300 тыс участников ликвидации последствий
аварии на Чернобыльской АЭС разных лет, облученных в различном диапазоне доз
("ликвидаторов"), проживающих на территории Российской Федерации.
Рост заболеваемости психическими и психосоматическими расстройствами у этой
популяции обусловлен комплексом неблагоприятных факторов. К ним следует отнести
в первую очередь биологическое влияние ионизирующего излучения, истинная
величина которого для каждого работавшего не уточнена и, по-видимому, уже не
будет известна. Немалое влияние на физическое и психическое здоровье оказали и
химические факторы, возникшие в результате "тушения" аварийного
реактора, физические и психические перегрузки, ненормированный характер труда,
нарушавший жизненные стереотипы работавших. Значительную роль играет и
психическая травматизация, связанная с фрустрацией потребности в безопасности,
обусловленной направленным в будущее воздействием радиации, неясностью
возможных эффектов для здоровья, крайне разноречивой информацией о медицинских
последствиях аварии, неопределенностью индивидуального прогноза, недостаточной
социальной защитой в поставарийном периоде.
Таблица
1. Частота невротических расстройств у ликвидаторов (по данным GHQ-28)
Характеристика психического
состояния |
Кол-во баллов |
абс. |
% |
Подсчет методом LIKERT-score |
М |
SD |
"не случай" |
<5 |
79 |
15,58 |
19,68 |
4,74 |
"случай" |
і5 – <15 |
177 |
34,91 |
34,16 |
5,55 |
"случай с выраженными
нарушениями" |
і15 |
251 |
49,51 |
55,42 |
12,06 |
В с е г о |
|
507 |
100,00 |
|
|
Кроме
того, все поставарийные законодательные акты связывают дальнейшие
социально-экономические льготы со степенью утраты здоровья, и изменения,
вносимые в законы и подзаконные документы, сами по себе являются мощным
стрессовым фактором.
Изучению
психического здоровья пострадавшего населения загрязненных территорий посвящено
значительное количество работ [1 – 3, 6, 7]. В то же время изменения
психического здоровья ликвидаторов изучены еще недостаточно [5, 9, 10].
С
целью выявления особенностей психической дезадаптации и механизмов ее
возникновения было проведено обследование 507 участников ликвидации аварии –
жителей разных территорий России с использованием специальной карты, на основе
которой была сформирована база данных, содержащая 159 показателей. Обследованные
проживали в Москве, Вятке, Туле и Тульской области.
Большинство
выборки составляли мужчины 30 – 50 лет, состоящие в браке, преимущественно со
средним образованием, различных рабочих специальностей. Средний возраст
ликвидаторов составил 42 (SD=7,7) года. Полученные социально-демографические
характеристики сформированной когорты в целом соответствуют таковым, приводимым
в предпринятых ранее социологических исследованиях ликвидаторов [4].
Обращает
на себя внимание большая доля пенсионеров (свыше 22%). В эту группу вошли не
только лица, достигшие пенсионного возраста, но и неработающие инвалиды.
Таблица
2. Средние показатели по отдельным шкалам GHQ-28 (подсчет методом LIKERT-score)
среди ликвидаторов с психическими нарушениями различной степени выраженности
Шкалы GHQ-28 |
Психические нарушения |
Не выявлены |
Выявлены |
|
"не случай" <5 |
"случай" і5 – <15 |
"выраженный случай"
і15 |
все "случаи" і5 |
Соматизация |
средняя |
6,671 |
11,881 |
15,845 |
14,206 |
SD |
2,188 |
3,064 |
2,936 |
3,569 |
Тревога |
средняя |
4,785 |
9,271 |
14,586 |
12,388 |
SD |
2,313 |
2,553 |
3,16 |
3,924 |
Социальная дисфункция |
средняя |
7,038 |
9,469 |
14,522 |
12,432 |
SD |
1,418 |
2,291 |
4,474 |
4,484 |
Депрессия |
средняя |
1,19 |
3,537 |
10,470 |
7,603 |
SD |
1,703 |
2,985 |
7,047 |
6,666 |
Общий балл |
средняя |
19,684 |
34,158 |
55,422 |
46,629 |
SD |
4,746 |
5,555 |
12,064 |
14,417 |
Заболевание, связанное согласно документам с
работой по ликвидации аварии, диагностировано более чем у 47% обследованных, а
группа инвалидности установлена более чем у 42%. Следует отметить, что связь
заболевания с аварией и особенно группу инвалидности устанавливали
преимущественно в отдаленный период (в 1993 – 1995 гг.), спустя 7 – 9 лет после
участия в ликвидации последствий аварии. Большая часть обследованных принимала
участие в аварийных работах в 1986 – 1987 гг., однако известно, что воздействия
стрессовых факторов (отсутствие информации о радиационной обстановке и правилах
поведения, большие физические и психические перегрузки, ненормированный режим
питания и отдыха и др.) и реальных лучевых нагрузок наиболее тяжелыми были в
первые недели и месяцы аварийных работ. В 1987 г. предпринимались отдельные
работы, сравнимые по степени напряженности и опасности с работами 1986 г.,
например, очистка крыши машинного зала от высокоактивных элементов конструкций.
В 1988 г. работы носили более планомерный характер с лучшим дозиметрическим
обеспечением. Следует полагать, что и уровень комплексного травматического
стрессового воздействия от участия в аварийных работах в эти периоды
различался. В этой связи для лучшей сравнимости результатов исследования
невротических расстройств и уровня дистресса в отдаленный период выбрана
следующая группировка по времени участия в ликвидационных работах: апрель –
июль 1986 г., август – декабрь 1986 г., 1987 г., 1988 – 1990 гг. Было выявлено,
что 47,8% обследуемых работали в самом начале ликвидации аварии. Для уточнения
особенностей трудовой деятельности ликвидаторов и связанных с этим физических и
психических перегрузок обследуемым было предложено указать, где конкретно они
работали: на промышленной площадке непосредственно на станции или в
30-километровой зоне. На станции работали 78,8%, 75,5% – в 30-километровой зоне
– т. е. часть ликвидаторов последовательно работали в разных частях аварийного
пространства. Тяжелым физическим трудом были заняты 86,3%, организацией работ и
управлением – 20%.
Для
понимания психологических реакций ликвидаторов существенным является отношение
к самому факту участия в аварийных работах. В данном исследовании 73,9%
ликвидаторов оценивают свое участие как недобровольное, что может стать базой
для оценки себя в качестве жертвы.
Как
было сказано выше, наиболее важным возможным фактором психической дезадаптации
являются дозовые нагрузки, которые у определенной части ликвидаторов
зафиксированы в документах. Согласно последним средняя доза, полученная данной
когортой ликвидаторов, составила около 16,5 бэр. Документы о дозовых нагрузках
отсутствуют, главным образом, у участников ликвидации первых недель и месяцев
1986 г., таковых в обследуемой группе оказалось 87 человек.
Распределение
документально зафиксированных дозовых нагрузок имеет два характерных пика при
значениях около 5 и около 25 бэр, что соответствует предельно допустимым
нормам, принятым в разные периоды ликвидации аварии, соответственно в 1986,
1987 и последующих годах .
По
документам 77,3% обследованных получили до 50 бэр, 5,5% – более 50 бэр.
Таблица
3. Распространенность невротических расстройств у ликвидаторов в зависимости от
зафиксированной в документах дозы облучения, %
Характеристика психического
состояния |
Диапазоны доз (бэр) |
До 5 |
5 – 20 |
20 – 50 |
свыше 50 |
"случай" |
46,93 |
35,03 |
26,38 |
13,33 |
"случай с выраженными
психическими расстройствами" |
34,01 |
47,75 |
60,12 |
83,33 |
И т о г о |
80,94 |
82,78 |
86,50 |
96,66 |
"не случай" |
19,04 |
17,20 |
13,49 |
3,3 |
В с е г о |
100,00 |
100,00 |
100,00 |
100,00 |
С точки зрения психологического состояния
обследуемых важна не только реально полученная доза, но и субъективная ее
оценка. Так, было выявлено, что только 14,8% ликвидаторов считают реальную дозу
облучения примерно такой, как указано в документах, 82,6% предполагают, что
доза была значительно выше. Субъективные представления о величине дозы в 2 – 3
раза превышают официально зарегистрированные показатели.
Таблица 4. Коэффициенты корреляции факторов, влияющих на
психические нарушения, и уровня психической дезадаптации
Факторы |
Коэффициент корреляции |
Самооценка здоровья |
0,45 |
Наличие заболевания,
документально связанного с аварией |
0,40 |
Наличие заболевания, связанного
с аварией, по мнению обследуемого |
0,43 |
Группа инвалидности |
0,36 |
Следует подчеркнуть, что предполагаемая
ликвидаторами суммарная доза аварийного облучения не является фантастически
устрашающей и оторванной от реальности величиной, а достаточно тесно связана с
дозой, указанной в документах (коэффициент корреляции Пирсона = 0,308). Однако
этот разрыв между признанным и предполагаемым может стать дополнительным
источником внутреннего конфликта и последующей невротизации с переживаниями,
связанными с облучением.
Значительная
часть ликвидаторов низко оценивают состояние своего здоровья. Более 78% обследованных
считают его несколько или значительно худшим, чем у большинства сверстников.
Дополнительные
профессиональные вредности после участия в ликвидации аварии указали более 33%
обследованных, среди которых наибольшую группу составили работники шахт.
Значительное число обследованных из числа шахтеров имеет к настоящему времени
нерабочую группу инвалидности.
Таким
образом, в обследованной когорте ликвидаторов в 70 – 80% случаев распространены
такие травматические факторы, как недобровольность участия в аварийных работах,
недоверие к официальной информации о полученной дозе облучения или отсутствии
ее, недостаточность информации и знаний в области радиационной защиты, низкая
самооценка здоровья, подкрепленная почти в половине случаев установлением ее связи
с участием в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, что составляет
комплекс возможных источников травматического стресса и посттравматических
стрессовых расстройств в отдаленный период. Следует отметить, что большинство
факторов могут относиться не только к периоду непосредственного участия в
работах, но быть актуальными и в настоящее время.
С
целью выявления уровня распространенности психических нарушений у ликвидаторов
на данном этапе проанализированы результаты скринингового обследования с
помощью Опросника общего здоровья GHQ-28.
С
помощью этого опросника выявляют, с одной стороны, невозможность обследуемого
продолжать нормальное здоровое функционирование, а с другой – появление новых
симптомов дистрессовой природы. Опросник обычно применяют для выявления
психиатрических расстройств в непсихиатрической клинической выборке.
Используются категории "случая" и "неслучая". К первой
относятся лица, набравшие 5 баллов и более) и, возможно, находящиеся в
состоянии дистресса и(или) имеющие психические нарушения. Набравшие менее 5
баллов попадают в категорию "не случая" и находятся предположительно
в состоянии оптимального функционирования. Вопросник чувствителен к достаточно
стертым расстройствам, которые могут быть пропущены в связи с тем, что пациент
не обращается по этому поводу к врачу. В русскоязычной популяции лиц, набравших
5 баллов и более, относят к категории "случаев", т.е. имеющих
клинически выраженные симптомы. Набравших 15 баллов и более рассматривают как
имеющих возможно тяжелую степень состояния. Методом LIKERT-score подсчитывают
общие показатели и значения в баллах по отдельным шкалам.
Результаты
обследования показали очень высокую распространенность невротических
расстройств у ликвидаторов (табл.
1)
.
Уровень
распространенности состояния дистресса составил 84,42%. Это значительно выше
показателя распространенности психической патологии среди населения
загрязненных вследствие аварии на Чернобыльской АЭС территорий России, который
составил согласно нашим предыдущим исследованиям в 1994 г. 60,9%, и тем более
среди населения чистых территорий (47%). Причем у половины обследованных
ликвидаторов отмечены клинически выраженные психические нарушения, в то время
как у населения преобладают донозологические проявления.
Как
показал анализ средних показателей GHQ-28 по отдельным шкалам,
синдромологическая структура психических расстройств сходна у ликвидаторов с
различной степенью их выраженности (табл. 2)
.
Во
всех подгруппах преобладают соматизированные расстройства, что, по-видимому,
обусловлено характером самого ведущего психотравмирующего фактора –
радиационного воздействия, составляющего угрозу соматическому здоровью. Помимо
этого, достаточно высокими являются показатели по шкалам тревоги и социальной
дисфункции.
Существенно
отметить, что в случаях выраженных психических нарушений (более 15 баллов)
резко вырастает удельный вес депрессивных симптомов. Глубина и
распространенность депрессий также значимо (в 5 раз) увеличиваются у
ликвидаторов-инвалидов, причем в клинической картине депрессивных расстройств
существенное место занимают суицидальные симптомы.
Анализ
результатов выявил некоторое увеличение частоты невротических расстройств по
мере увеличения возраста ликвидаторов, особенно нарастание частоты случаев с
выраженными психическими расстройствами у ликвидаторов старше 40 лет, которая
почти в 1,8 раза превышает распространенность невротических расстройств среди
ликвидаторов моложе 30 лет. Старшая возрастная группа ликвидаторов,
по-видимому, требует более пристального внимания врачей и психологов.
Общая
распространенность невротических расстройств среди ликвидаторов с начальным и
средним образованием незначительно превышает распространенность этих нарушений
среди ликвидаторов с высшим образованием. Однако у лиц с более высоким уровнем
образования преобладают менее выраженные нарушения. При этом частота
невротических расстройств с более выраженными клиническими проявлениями у лиц с
начальным и средним образованием почти в 1,7 раза выше, чем у лиц с высшим
образованием, что указывает на большую глубину декомпенсации менее образованной
части популяции ликвидаторов.
Значительные
различия в уровне дистресса и распространенности невротических расстройств
наблюдаются у ликвидаторов, которым установлена та или иная группа инвалидности
(включая 3-ю группу), и ликвидаторов, сохраняющих свою трудоспособность.
Частота случаев с выраженными психическими расстройствами у ликвидаторов-инвалидов
превышает частоту наиболее тяжелых невротических расстройств у полностью
трудоспособных ликвидаторов. Этот факт может указывать на психические
расстройства как на одну из ведущих причин инвалидизации и социальной
дезадаптации ликвидаторов.
Отмечена
тенденция к увеличению показателя распространенности в группах ликвидаторов с
более высокими официальными дозовыми нагрузками. При этом выявляется
определенная зависимость частоты встречаемости случаев с выраженными
психическими расстройствами от полученной дозы облучения – она наиболее высока
в группах с более высокими дозовыми нагрузками (табл. 3)
.
Субъективные
представления обследуемых о величине полученной дозы несколько утяжеляют
психическое состояние.
При
изучении выраженности психических нарушений в зависимости от времени участия в
аварии и характера выполняемых работ обнаружено увеличение числа психических
расстройств у лиц, занимавшихся физическим трудом, и ликвидаторов в период с
апреля по июль 1986 г.; это согласуется с более высокими дозовыми и стрессовыми
нагрузками данной группы.
Однако
проведенный корреляционный анализ выявил, что значимые влияния на уровень
психической дезадаптации оказывают только 4 следующих фактора: самооценка
здоровья; объективное наличие заболевания, связанного с аварией; субъективное
признание такого заболевания; группа инвалидности (табл. 4)
. Иными
словами, психические нарушения в первую очередь обусловлены соматическим
состоянием пациентов и усугубляются особенностями внутренней картины болезни и
заниженной самооценкой.
Подобная
зависимость не противоречит многочисленным исследованиям, подтверждающим
наличие у ликвидаторов выраженной сосудистой, прежде всего церебральной
патологии [8, 11 – 13], которая способствует и (или) является базой для
формирования вторичных психических нарушений.
Таким
образом, изучение психического состояния и факторов, вероятностно оказывающих
на него влияние, у 507 участников ликвидации аварии выявило очень высокий
уровень распространенности психических нарушений в обследованной когорте
ликвидаторов (84,42%). Он значительно превышает этот показатель у населения
загрязненных радионуклидами территорий России (60,9%), а также у населения
чистых территорий (47%). В отличие от преобладания у населения доклинических
форм психологической декомпенсации, среди ликвидаторов высок удельный вес
больных, имеющих клинически выраженные психические нарушения. В структуре
психических нарушений преобладают соматизированные расстройства, что,
по-видимому, обусловлено характером ведущего психотравмирующего воздействия –
радиационной угрозы здоровью, а также наличием выраженных соматических
заболеваний. Полученные данные свидетельствуют о значительной выраженности
депрессивных расстройств у данной группы ликвидаторов, особенно у тех, кто уже
имеет группу инвалидности, что свидетельствует о значительном влиянии
собственно депрессивных нарушений на общую заболеваемость и утрату
трудоспособности.
Выявленные
зависимости психического состояния ликвидаторов от объективных факторов
физического здоровья и субъективной его оценки говорят о полифакторной природе
психической дезадаптации: с одной стороны, опосредованно через повреждение
соматической составляющей здоровья биологическими вредностями и хроническим
стрессом, с другой – через психологический дисстресс, связанный с субъективной
оценкой факторов аварии и их возможного влияния на здоровье.
Список литературы
1.
Агеева Л.А. Восприятие радиационной опасности для здоровья жителями различных
районов Беларуси / /Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья
после ядерной катастрофы в Чернобыле / Материалы Междунар. конф. 24-28 мая 1995
г. Украина, Киев. Киев. – 1995. – С. 128.
2.
Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Юров В. В., Мартюшов А.Н. Динамика
психической дезадаптации в условиях хронического стресса у жителей районов,
пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС // Журнал невропатологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1991. – Т. 91. – Вып. 12. – С. 3–6.
3.
Александровский Ю.А. Динамика психического здоровья населения в районах,
пострадавших во время аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные и
прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в
Чернобыле / Материалы Междунар. конф. 24-28 мая 1995 г. Украина, Киев. Киев. –
1995. – С. 10.
4.
Мозговая А.В., Шлыкова Е.В. // Качество жизни участников ликви дации
последствий Чернобыльской катастрофы. – М. – 1994. – С. 77.
5.
Нягу А.И. Отдаленные психоневрологические последствия аварии на Чернобыльской
АЭС: итоги и приоритетные направления // Актуальные и прогнозируемые нарушения
психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле /Материалы Междунар.
конф. 24 – 28 мая 1995 г. Украина, Киев. Киев. – 1995. – С. 30.
6.
Румянцева Г.М., П.Аллен, Левина Т.М. и др. Роль радиационных и психологических
факторов в формировании невротических симптомов у населения, вовлеченного в
аварию на ЧАЭС//Ж. Медицина катастроф. – 1996. – 4(16). – С. 61–70.
7.
Ушаков И.Б., Арлащенко Н.И., Должанов А.Я., Попов В.И. Чернобыль: радиационная
психофизиология и экология человека. М. – 1997. – С. 247.
8.
Цыб А.Ф., Иванов В.К., Айрапетов С.А. и др. Эпидемиологический анализ данных о
проживающих в России участниках ликвидации последствий Чернобыльской аварии //
Мед. радиология. – 1992. – № 9 – 10. – С. 44–47.
9.
Краснов В.Н., Юркин М.М. и др. Психические и психосоматические расстройства у
участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (структура и динамика)
// Чернобыльский след. Медико-психологические последствия радиационного
воздействия / Сб. научн. трудов. М. – 1992. – 471. – С. 76–82.
10.
Мешков Н.А., Рыжов Н.И. и др. Изменения умственной работоспособности и
личностного профиля у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской
АЭС // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после
ядерной катастрофы в Чернобыле / Материалы Междунар. конф. 24 – 28 мая 1995 г.
Украина, Киев. Киев. – 1995. – С. 56.
11.
Волошин П.В., Крыженко Т. В. и др. Течение цереброваскулярных нарушений у лиц,
подвергшихся радиационному воздействию в 1986 г. // Радиационные поражения и
перспективы развития средств индивидуальной защиты от ионизирующих
излучений/Материалы конф., Москва, 20 – 21 нояб. 1991 г. М. – 1992. – С. 67–70.
12.
Зубовский Г. А., Холодова Н.Б. Неврологический статус участников ликвидации
последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиология. – 1993. – № 12. –
С. 31–34.
13.
Иванов В.К., Цыб А.Ф. Радиационно-эпидемиологический анализ последствий
Чернобыльской катастрофы на основе данных Российского государственного
медико-дозиметрического Регистра // Последствия Чернобыльской катастрофы:
Здоровье человека / Под ред. Е.Б. Бурлаковой. М. – 1996. – С. 10–23.
|