Реферат: Открытые повреждения - раны

Реферат: Открытые повреждения - раны

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ АМН СССР

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Москва, 1987

Настоящие методические рекомендации составлены врачом-офтальмологом НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР кандидатом медицинских наук Гольдовской И. Л.

Местным органам здравоохранения разрешается размножить данные методические рекомендации в необходимом количестве экземпляров.

"УТВЕРЖДАЮ" Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР

А. М. Москвичев 17 декабря 1986 г

№ 10111/11С 86 22/00

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

(Методические рекомендации)

Введение

Осмотр офтальмолога входит в комплекс соматического и параклинического обследования больных, страдающих психическими расстройствами. Значение офтальмологической симптоматики для диагностики и лечения психических заболеваний определяется тесной анатомической и функциональной связью глаза и головного мозга, общностью их сосудистой системы, высокой чувствительностью органа зрения к побочному действию психотропных препаратов, необходимостью полноценных зрительных функций для трудовой и социальной реабилитации больных. Перед офтальмологом, обследующим лиц с различными психическими расстройствами, стоят следующие основные задачи:

1)    нейроофтальмологическая диагностика для исключения органического поражения головного мозга;

2)    Профилактика побочного действия лекарственных препаратов на орган зрения и

3)    Диагностика сопутствующих офтальмологических заболеваний и специализированная помощь больным.

Выполнение этих задач требует целенаправленного исследования, сочетания как обычных, так и нейроофтальмологических методов и приемов, применения некоторых специальных знаний и навыков. Настоящие рекомендации основаны на опыте офтальмологического обследования более 25 тысяч больных с различными психическими расстройствами. В связи с достижениями современной психиатрии и психофармакологии, широким внедрением в практику внебольничной психиатрической помощи и использованием психотропных препаратов во многих областях медицины эти сведения необходимы всем офтальмологам, а не только узкому кругу консультантов психиатрических стационаров.

Нейроофтальмологическая диагностика при психических заболеваниях

Психические расстройства могут быть проявлением органического поражения головного мозга — опухоли, кисты, воспалительного процесса, травматической энцефалопатии, церебрального атеросклероза и т. д. Диагностика органического церебрального процесса крайне важна для психиатра, так как лечебная тактика может при этом резко измениться, вплоть до необходимости перевода больного в другое лечебное учреждение. Нейроофтальмологическая диагностика включает исследование остроты и поля зрения (при необходимости — и других зрительных (функций), движений глазных яблок, зрачковых реакций и глазного дна.

При снижении остроты зрения необходимо исключить некорригируемые аномалии рефракции, патологию переднего отрезка глаза, помутнение преломляющих сред, изменения диска зрительного нерва и сетчатки. Снижение центрального зрения при отсутствии локальной офтальмологической патологии может быть обусловлено ретробульбарным невритом, сдавленном зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта, поражением корковых зрительных центров и функциональным расстройством зрения.

Для локализации уровня поражения решающее значение имеет состояние поля зрения: центральная и центроцекальная  скотомы чаще развиваются при ретробульбарном неврите, а также при патологии хиазмы, для хиазмального процесса типичны различные битемпоральные дефекты, гомонимная гемианопсия свидетельствует о поражении зрительного тракта или центрального нейрона зрительного пути. Основные особенности гомонимной гемианопсии сосудистого генеза, в отличие от опухолевой или воспалительной, состоят в сохранности области центрального участка поля зрения (вследствие двойного кровоснабжения полюса затылочной доли головного мозга) и большой частоте двусторонних гемианопсий в результате одновременного или последовательного нарушения кровообращения в обеих гемисферах.

Специфическими для пациентов с психическими заболеваниями являются зрительные расстройства функционального характера. Классические функциональные нарушения зрения — истерический амавроз и истерическая амблиопия, развившиеся после психической травмы.

Значительно чаще офтальмолог психиатрической клиники встречается со стертой формой этой патологии, которую необходимо дифференцировать с симптомами органического поражения головного мозга.

Функциональная амблиопия характеризуется разной степенью снижения остроты зрения, непостоянством ее при повторных исследованиях и четкой зависимостью от психического состояния больного. Подтверждением функциональной природы снижения остроты зрения служат разнообразные и изменчивые дефекты поля зрения (например, правосторонняя гемианопсия сменяется левосторонней). При исследовании удается выявить типичные для этой патологии нарушения поля зрения:

1.    Трубчатое поле зрения с одинаковыми границами (10— 20 градусов) по всем меридианам и нормальными границами на цвета;

2.    Извращение цветового поля зрения (самые широкие границы на синий, самые узкие — на красный цвет);

3.    Равенство границ при исследовании объектами разного размера;

4.          Спиралевидное поле зрения. Последнее выявляется при специальном исследовании: многократно определяется периферическая граница поля зрения по последовательным меридианам (например, по часовой стрелке). У здоровых лиц и при изменении поля зрения органической природы граница по каждому меридиану при повторных измерениях будет одинаковой, при функциональных зрительных расстройствах — поле зрения в каждом следующем витке сужается, иногда доходя до точки фиксации.

Функциональные расстройства зрения обычно выступают не изолированно, а в комплексе психопатоподобных или неврозоподобных расстройств в рамках различных психических заболеваний. В ряде случаев отдифференцировать функциональную патологию органа зрения от органической, обусловленной заболеванием глаз или головного мозга, удается только при динамическом офтальмологическом исследовании с учетом общей психопатологической симптоматики и данных других обследований больного.

При психических расстройствах позднего возраста офтальмолог нередко может диагностировать психо-амавротический синдром, типичный для двусторонних инфарктов затылочной доли головного мозга. Психо-амавротический синдром включает одновременное развитие полной слепоты  и острого психомоторного возбуждения. Доминирование в клинической картине психических — нарушений служит источником диагностических ошибок, больные чаще всего госпитализируются в психиатрический стационар. Офтальмологические данные оказываются решающими для правильной диагностики: при якобы полной слепоте удается выявить остаточные участки поля зрения, что указывает на органический характер поражения затылочной доли головного мозга; иногда имеются сведения о предшествовавших динамических нарушениях зрения

При наружном осмотре оценивается положение глазных щелей век, подвижность глазных яблок, состояние зрачковых реакции и переднего отрезка глаза.

Для диагностики органического заболевания головного мозга имеет значение наличие лагофтальма, синдрома Горнера, нистагма, косоглазия, параличей и парезов наружных глазных мышц, паралича взора, нарушения Зрачковых реакций и т. д. Для наследственной патологии, в том числе и для алкогольной эмбриофетопатии, характерен гипертелоризм и блефарофимоз, нередко сходящееся косоглазие

Офтальмолог определяет, является ли косоглазие   и нистагм следствием аномалий рефракции или симптомами неврологической патологии Локальные изменения переднего отрезка глаза, например, задние синехии, заращение зрачка, а также низкая подвижность зрачка при артифакии с радужковой фиксацией искусственного хрусталика могут имитировать аномалии зрачковых реакций, вплоть до синдрома Арджил-Робертсона, поэтому должны обязательно отмечаться в заключении офтальмолога

Офтальмоскопическая  картина правильно трактуется только при сопоставлении ее с данными остроты и поля зрения Всегда необходимо иметь в виду физиологические варианты окраски и строения диска зрительного нерва, четкости его контуров и характера васкуляризации сетчатки.

Для диагностики различных церебральных поражений имеет значение выявление врожденных аномалий диска зрительного нерва, оптического неврита, атрофии зрительного нерва и застойных дисков Для пациентов с хроническим алкоголизмом характерной патологией зрительного нерва является токсический ретробульбарный неврит, протекающий с расстройством цветоощущения, снижением остроты зрения, центральной или центроцекальной скотомой и той или иной степенью побледнения диска. В ранней стадии алкогольного оптического неврита удается достигнуть восстановления зрительных функций. Аналогичную клиническую картину имеет токсический оптический неврит лекарственной природы.

Диагностика атрофии зрительного нерва затруднена в случаях несоответствия офтальмоскопической картины и состояния зрительных функций. Ряд современных объективных методов исследования (определение электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора, ретинокортикального времени, хронопериметрия и т. д.) возможны только в условиях специализированных лабораторий. В глазном кабинете психиатрического стационара можно исследовать цветовое зрение (кампиметрия цветными объектами, цветоощущение по полихроматическим и пигментным таблицам, цветовые пороги с помощью атласа цветов или аномалоскопа).

Этиологический диагноз атрофии зрительного нерва ставится совместно с невропатологом и другими специалистами, но возможен не всегда. У лиц с психическими расстройствами подозрение на атрофию зрительного нерва требует обязательного исключения церебрального органического поражения с применением всех возможных методов обследования (ЭЭГ,  эхо-энцефалография, краниография, компьютерная томография и т. д. ).

Из 250-ти взятых без отбора случаев атрофии зрительных нервов, диагностированных у пациентов 1-й клинической психиатрической больницы г. Москвы им. П. П. Кащенко, этиология установлена в 93%. Сосудистая катастрофа в сетчатке или зрительном нерве была причиной атрофии в 33% случаев, травма — в 26%, токсический неврит  в 17%, воспалительный процесс — в 11%, сдавление опухолью головного мозга — в 6%.

Особое внимание должно уделяться исключению внутричерепной патологии при односторонней атрофии зрительного нерва. Чаще всего она наблюдается при опухолях, локализующихся в передней черепной ямке, ольфакторной ямке, представляет собой в сочетании с дефектом поля зрения другого глаза один из вариантов хиазмального синдрома или развивается при окклюзионных процессах внутренней сонной артерии.

Наиболее грозным симптомом органического церебрального процесса служат застойные диски. У половины больных они были следствием опухоли головного мозга, в остальных случаях — проявлением сосудистого заболевания (19%), церебрального воспалительного процесса (14%), травматической энцефалопатии (8%).

Застойные диски при опухоли головного мозга выявлялись обычно в стадии прогрессирования. По локализации преобладали новообразования лобной и височной долей мозга, по гистологической картине - мультиформная глиобластома. Из больных с опухолью головного мозга пациенты с лобно-височными и лобными поражениями чаще всего попадают в психиатрический стационар ,так как при этой локализации фокальная симптоматика отступает на второй план, а ведущими, иногда в течение длительного периода, оказываются психические изменения.

Застойные диски при опухоли головного мозга могут появиться в разной стадии процесса. Позднее развитие застойных явлений на глазном дне при опухоли головного мозга различной локализации характерно для больных пожилого возраста. Так, по данным ряда авторов, у одной трети пациентов старше 50 лет с опухолью головного мозга глазное дно остается нормальным.

Типичным офтальмологическим проявлением опухоли средней черепной ямки служит синдром Фостер-Кеннеди: первичная атрофия одного зрительного нерва и застойный диск на другом глазу.

Опухоли лобной доли могут сопутствовать и даже быть ее первым проявлением типичные функциональные расстройства зрения (концентрическое или спиралевидное сужение, кольцевидные скотомы).

Застойные диски у лиц с психическими расстройствами приходится дифференцировать от псевдозастойных дисков при аметропиях, друзах, от воспалительного отека диска и передней ишемической нейропатии. Для дифференциального диагноза необходимы прямая офтальмоскопия, скиаскопия при циклоплегии и наблюдение за состоянием глазного дна в динамике.

При сосудистых, воспалительных, травматических поражениях головного мозга, протекающих с психическими расстройствами, чаще выявлялись “старые”, регрессирующие застойные диски, без кровоизлияний на глазном дне, представляющие собой остаточные явления перенесенного нарушения внутричерепной ликвородинамики.

Наибольшую сложность при выраженных психических расстройствах представляет дифференциальная диагностика опухоли и сосудистого заболевания головного мозга.

Патология сосудов органа зрения дает косвенные указания на      поражение церебральных сосудов. Наши исследования показали, что у 89% больных с сосудистыми психозами и сосудистой деменцией отмечается склерозирование ретинальных артерий по гипертоническому или атеросклеротическому типу, а 24% — различные сосудистые поражения сетчатки и зрительно-нервного пути (острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, ретинопатия, сосудистые нейроофтальмологические синдромы). Гипертоническая нейроретинопатия при злокачественной форме гипертонической болезни может быть идентична застойным дискам при опухоли головного мозга. Сочетание двух заболеваний и наличие сосудистой симптоматики со стороны органа зрения — нередко представляют одну из причин ошибочной диагностики сосудистого церебрального процесса при опухоли головного мозга. Офтальмолог должен крайне осторожно высказывать свое суждение об этиологии застойных дисков, всегда помнить о возможности сочетанного поражения и необходимости исключения опухоли мозга при наличии сосудистой симптоматики.

Исследование органа зрения дает ценные сведения при ряде наследственных заболеваний, включающих офтальмологическую и психическую патологию: болезни Бехчета (рецидивирующий иридоциклит и менингоэнцефалит, сопровождающийся нарушениями психики), синдроме Стюрж-Вебера (невус кожи лица, односторонняя пигментная глаукома, эпилепсия или деменция), болезни Бурневиля-Прингля (туберозный склероз головного мозга с эпилептиформными припадками и снижением интеллекта, факоматозный узел у диска зрительного нерва), синдроме Ушера (пигментный ретинит, глухота и шизофрения). При этих заболеваниях офтальмолог нередко первый ставит правильный диагноз больным, госпитализированным в психиатрическую больницу по поводу расстройств  психики неясной природы.

Профилактика лекарственных поражений органа зрения у лиц с психическими расстройствами

Психотропные препараты, а также некоторые другие методы лечения психических заболеваний могут оказать разнообразное побочное действие на орган зрения. Задача офтальмолога — предупредить нежелательные побочные явления и осложнения со стороны глаз больных в процессе терапии психических расстройств. Это возможно при четком знании влияния каждого препарата или метода терапии на орган зрения и целенаправленном офтальмологическом обследовании больных. Основные данные о действии психотропных препаратов на орган зрения мы представим в соответствии с их классификацией.

I.          Нейролептики.

Нейролептик фенотиазинового ряда аминазин отличается специфическим побочным действием на орган зрения, вызывает пигментацию кожи век, конъюнктивы, роговицы, хрусталика и глазного дна. Пигментация происходит в результате фотохимических процессов на участках, открытых солнечному свету (конъюнктивы и роговицы соответственно глазной щели, хрусталика — в области зрачка), сочетается с темно-коричневым окрашиванием кожи лица и тыльной поверхности рук, и получила в литературе название “кожно-глазного синдрома”. Пигмент попадает на преломляющие среды глаза из влаги передней камеры, выявляется биомикроскопически в виде точек или сливных бляшек на задней поверхности роговицы и передней поверхности хрусталика. Это побочное действие аминазина практически безопасно, так как встречается только у больных, получающих не менее 300—400 мг препарата в сутки на протяжении нескольких лет, и не вызывает снижения остроты зрения.

Однако лечение аминазином может вызвать прогрессирование начальной катаракты, которую следует считать противопоказанием к его применению.

Пигментация глазного дна может развиться под влиянием длительного приема не только аминазина, но и других   фенотиазиновых   нейролептиков (левомепромазина, трифтазина и др.). Однако, токсического действия на сетчатку препараты не оказывают, и зрительные функции не страдают.

Специфическим повреждающим свойством в отношении сетчатки обладает фенотиазиновый нейролептик пиперидинового ряда меллерил (сонапакс).

Меллериловая ретинопатия приводит к снижению зрительных функций разной степени в результате поражения макулярной области и периферии сетчатки, офтальмоскопически — картина пигментной дистрофии. Применяемые в Советском Союзе дозы меллерила (до 400 мг в сутки) практически безопасны и могут вызвать ретинопатию лишь в двух случаях:

1)    при длительном применении (месяцы и годы) и

2)    при действии на патологически измененную сетчатку.

Меллериловая ретинопатия — серьезное осложнение психотропной терапии, снижение зрительных функций может быть необратимым. В связи с этим офтальмолог должен своевременно выявить противопоказания к приему препарата и проводить профилактические осмотры лиц, получающих препарат длительно или в больших дозах. Абсолютным противопоказанием к лечению меллерилом следует считать любое заболевание сетчатки. Методы исследования при профилактическом осмотре определяются следующими ранними симптомами поражения сетчатки меллерилом: расстройство цветоощущения по ретинальному типу (на синий и желтый цвет) нарушение сумеречного зрения и выпадение отдельных букв при чтении (следствие мелких центральных скотом). Осмотр больного должен включать исследование цветового зрения  полихроматическими таблицами Е. Б. Рабкина (несколько таблиц для диагностики приобретенных расстройств цветового зрения), пигментными таблицами Е. Б. Рабкина, атласом цветов или аномалоскопом, тщательную офтальмоскопию макулярной области сетчатки. Ранние симптомы поражения сетчатки меллерилом можно выявить при исследовании темновой адаптации, ЭРГ и ЭОГ. При появлении у больного перечисленных выше типичных для ранней стадии мелериловой ретинопатии жалоб препарат отменяется даже при отсутствии объективной патологии.

Страницы: 1, 2