Реферат: Кохлеарная имплантация
Реферат: Кохлеарная имплантация
Министерство образования Российской Федерации
Костромской Государственный Университет им. Н. А.
Некрасова
Сообщение на тему:
«Кохлеарная имплантация».
Проверила: Смирнова Л.В.
Кострома 2004 г.
Реабилитация детей с глубокой степенью тугоухости и
глухотой является сложной проблемой ввиду отсутствия действенных методов
лечения и низкой эффективности от использования обычных слуховых аппаратов у
значительной части таких больных. В настоящее время в качестве одного из
наиболее перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и
прежде всего детей с большими потерями слуха и их интеграции в среду слышащих
можно рассматривать кохлеарную имплантацию.
Кохлеарная имплантация – это операция, в процессе которой во внутреннее ухо
пациента вводится система электродов, обеспечивающих восприятие звуковой
информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового
нерва. Кохлеарная имплантация является разновидностью слухопротезирования,
однако, в отличие от обычного слухового аппарата, который усиливает
акустические сигналы, кохлеарный имплант преобразует их в электрические
импульсы, стимулирующие слуховой нерв. Использование кохлеарного импланта
основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены
рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва
долгое время остаются сохранёнными. Повреждённые волосковые клетки не могут
обеспечить преобразования акустического сигнала в электрические импульсы,
необходимые для возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет
кохлеарный имплант.
Первые операции кохлеарной
имплантации были проведены более 30 лет назад. При этом использовались простые
одноканальные аналоговые устройства, которые, как правило, давали возможность
только определить наличие звука и его громкость и не позволяли воспринимать
речь. Современные многоканальные кохлеарные импланты с цифровой обработкой
звуковой информации значительно превосходят своих предшественников. Кохлеарная
имплантация получила широкое распространение за рубежом, где к настоящему
времени проимплантировано более 25 тысяч пациентов. Двадцатилетний опыт
наблюдения за пациентами с кохлеарными имплантами свидетельствует, что
результаты кохлеарной имплантации зависят от следующих причин:
·
возраста потери слуха (врождённая, до овладения или после
овладения речью – так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);
·
длительности периода между потерей слуха и кохлеарной
имплантацией;
·
характеристик используемого импланта (способы кодирования речевых
сигналов, число электродов и др.)
·
индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, степень
мотивированности к пользованию имплантом и др.)
·
организации процесса слухоречевой реабилитации.
Если раньше кохлеарная
имплантация производилась преимущественно взрослым и детям, потерявшим слух
после овладения речью, то в настоящее время значительное число таких пациентов
составляют дети с врождённой глухотой.
Кохлеарная имплантация
проводится во всё более раннем возрасте, и уже имеется опыт имплантации у детей
в возрасте до года. Известно, что хорошие результаты реабилитации глухих детей
могут быть достигнуты и при раннем слухопротезировании обычным слуховым
аппаратом с применением адекватных сурдопедагогических методик. Однако
кохлеарный имплант обеспечивает принципиально новые возможности слухового
восприятия благодаря тому, что даёт возможность услышать те звуковые частоты,
которые не могут быть услышаны с помощью обычного слухового аппарата. Это
объясняется тем, что слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если волосковые
клетки погибли, то (обычно в высокочастотном диапазоне) усиленный слуховым
аппаратом звук не может быть воспринят мозгом. Кохлеарный имплант обеспечивает
стимуляцию непосредственно слухового нерва во всём частотном диапазоне. Сегодня
большинство специалистов считают, что кохлеарную имплантацию у детей желательно
проводить до 2-3 лет, поскольку звуковая стимуляция, передаваемая имплантом,
обеспечивает формирование межнейронных связей в центральных отделах слуховой
системы, что необходимо для слухоречевого развития. Чем в более раннем возрасте
производится имплантация, тем лучше её результаты. Однако для решения вопросов
об операции необходимо быть уверенным в неэффективности использования обычного
слухового аппарата у данного ребёнка, что требует в среднем до полугода
наблюдения за ребёнком после подбора ему слухового аппарата.
Благодаря усовершенствованию
кохлеарных имплантов и накоплению опыта по реабилитации пациентов после
кохлеарной имплантации меняются критерии отбора пациентов. Наличие
сопутствующих нарушений (нарушения зрения, ДЦП) является дополнительным
показанием для кохлеарной имплантации. Есть опыт кохлеарной имплантации у детей
с умственной отсталостью. У последних, несмотря на недостаточное развитие
импрессивной и экспрессивной речи, кохлеарная имплантация, безусловно, улучшает
качество жизни благодаря возможности ориентироваться в окружающих звуках.
Операции кохлеарной имплантации проводятся детям с пограничными потерями слуха
(75-90 дБ), если им не помогает обычный слуховой аппарат. С другой стороны,
многие специалисты значительно осторожнее стали подходить к имплантации
долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до 15 лет. Языковая компетенция и
слуховой опыт у таких детей, как правило, незначительны, а способность мозговых
центров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению с детьми более
младшего возраста. Всё это определяет их ограниченные возможности в развитии
понимания речи и формирования собственной устной речи. В этом случае важным
является собственное желание ребёнка слышать и жить в мире звуков. Обычно
решение об имплантации принимают родители ребёнка, и в этом возрасте трудно
понять, хочет ли этого сам ребёнок.
Вся система кохлеарной
имплантации состоит из двух частей, которые физически друг с другом не связаны:
внешней, которую можно в любой момент надеть и снять, и внутренней, в установке
которой и состоит задача операции кохлеарной имплантации.
Имплантируемая часть содержит
приёмник с индукционной катушкой и цепочку электрода. Она является
самостоятельной и полностью автономной, так как не имеет никаких внешних
выводов, не содержит элементов питания и каких-либо других деталей, требующих
замены.
Наружная часть кохлеарного
импланта включает микрофон, размещаемый в корпусе заушного слухового аппарата,
речевой процессор и антенну передатчика, удерживаемую магнитным полем напротив
антенны приёмника. Речевой процессор несколько больше карманного слухового
аппарата, он носится в кармане или на поясе и является главной и самой сложной
наружной частью кохлеарного импланта. Фактически он представляет собой
малогабаритный специализированный компьютер.
Речевой процессор
осуществляет кодирование акустического сигнала в последовательность
электрических импульсов, передаваемых по радиоканалу в приёмник имплантированной
части для возбуждения разных групп волокон вдоль улитки с помощью
многоэлектродной системы. Наружная часть импланта имеет регуляторы, позволяющие
менять громкость звуков, выбирать оптимальный режим работы в зависимости от
окружающих условий (дом, улица), и является съёмной (снимается при мытье,
плавании, во время сна, как обычный слуховой аппарат). Важно отметить, что
кохлеарный имплант позволяет вести обычный образ жизни; исключение составляют
контактные виды спорта, которые связаны с ударами по голове.
Качество речи, передаваемой с
помощью кохлеарного импланта, определяется прежде всего двумя его
характеристиками: количеством электродов и способом преобразования речевых
сигналов в электрические импульсы (стратегией кодирования). Многоканальные
(многоэлектродные) импланты значительно более эффективны, чем одноканальные.
Современные исследования показали, что для передачи речевого сигнала достаточно
8-12 электродов (каналов). И большее число новых моделей имплантов имеет именно
такое число электродов.
Использование современной
микроэлектронной техники позволило в настоящее время разместить речевой
процессор в корпусе заушного слухового аппарата в некоторых моделях кохлеарных
имплантов. Существенно, что переход к использованию новой модификации речевого
процессора в ряде моделей имплантов не требует повторной операции, так как при
этом заменяется только его наружная часть.
Кохлеарная имплантация – это
не только хирургическая операция, а система мероприятий включающая отбор
пациентов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую операцию и
послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов. Решение всех этих задач
требует согласованной работы различных специалистов, поэтому сегодня во многих
странах существуют специальные центры кохлеарной имплантации, в том числе и
детские.
Первый этап кохлеарной
имплантации – предоперационный период, во время которого с целью определения
показаний к операции проводится комплексное диагностическое обследование
пациента, включающее:
·
отологический осмотр;
·
аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия,
для маленьких детей – игровая аудиометрия или аудиометрия методом Сузуки без
слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами) для оценки степени потери слуха и
эффективности слухопротезирования;
·
импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и
проходимости слуховой трубы;
·
регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической
эмиссии для объективной оценки потери слуха и исключения ретрокохлеарных
нарушений (в редких случаях бывает необходимость регистрации микрофонного
потенциала);
·
электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон
слухового нерва (промонториальный или эндауральный тест);
·
вестибулометрия (для оценки функций вестибулярного аппарата);
·
компьютерная томография и ЯМР-томография для оценки состояния
тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода;
·
ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);
·
общее медицинское обследование с целью оценки соматического
состояния;
·
психоневрологическое обследование (оценка слухового восприятия с
использованием адекватно подобранного слухового аппарата и без него, оценка
состояния артикуляционного аппарата при выполнении различных движений,
звукопроизношения, словаря, грамматико-синтаксической структуры речи, чтения,
письма и др.);
·
психологическое тестирование (оценка уровня невербального
развития, обучаемость, особенность эмоционально-волевой сферы и др.).
В процессе предоперационной
подготовки осуществляется также психологическая подготовка к операции –
ознакомление пациента с результатами кохлеарной имплантации у других пациентов
и организацией процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших
детей проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и
звукоподражаний.
Решение о целесообразности
операции кохлеарной имплантации для каждого пациента принимается на основании
тщательного анализа результатов всех обследований и зависит от многих факторов.
Основными критериями отбора пациента на операцию являются:
·
наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне
речевых частот (500-4000 Гц) не поддающейся коррекции обычным слуховым
аппаратом;
·
возраст пациентов (как правило, старше 2-х лет), максимальный
возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;
·
глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью,
иметь навыки чтения с губ;
·
отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;
·
добровольное согласие на операцию с обязательным последующим
обучением (для маленьких детей – согласие родителей).
В процессе операции
кохлеарной имплантации за ухом пациента производится дугообразный разрез на
коже длиной 10 см, затем делается углубление в височной кости, в котором
размещается приёмник кохлеарного импланта. Самая ответственная часть операции –
введение электродов в барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки близи
круглого окна на глубине до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и
длится около 3 часов. Риск при этой операции не больше, чем при обычном
хирургическом вмешательстве, проводимом на среднем ухе. Перед операцией
проводится тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции,
которые связаны преимущественно с применением наркоза. Возможными осложнениями
после операции являются увеличение времени заживания шва, временные болевые
ощущения и отёк в области шва, временные изменения вкуса. Через месяц после
операции волосы на месте операции отрастают, и шов становится незаметным.
Через четыре недели после
операции производятся первое включение и настройка импланта. Это очень важный и
эмоциональный момент в жизни пациента. Во время настройки аудиолог подключает
речевой процессор к компьютеру и посылает сигналы через разные электроды
импланта. Эти сигналы различаются по громкости и тону. Пациента просят
определить самые тихие и комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при
настройке используют безусловнорефлекторные и условнорефлекторные реакции.
Полученная информация используется для настройки речевого процессора, и в
соответствии с ней имплант преобразует обычные звуки окружающего мира, чтобы
обеспечить их комфортное восприятие. В течение первого месяца подстройка
импланта проводится 1-2 раза в неделю. После периода адаптации пороги меняются
незначительно, и, как правило, достаточно одной контрольной настройки в год.
Кроме того, на внешней части импланта имеются регуляторы, позволяющие
корректировать небольшие изменения чувствительности, которые могут наблюдаться
в процессе привыкания к импланту. У постлингвальных пациентов первые звуковые
ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно отличаются от привычных
слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают к новым ощущениям, и их
слуховая система обучается понимать новые сигналы. Длительность привыкания
возрастает при увеличении интервала между потерей слуха и имплантацией.
Наиболее важный этап
кохлеарной имплантации послеоперационная слухоречевая реабилитация, содержание
и длительность которой зависят от того, потерял пациент слух до овладения речью
или после этого.
Главным направлением
последующей работы для пациентов является развитие восприятия звуковых сигналов
с помощью импланта. Кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать, но
восприятие звуков окружающей среды и понимание речи – это значительно более
сложные процессы, которые включают также умение различать сигналы, выделять в
них важные для их узнавания признаки, узнавать изолированные слова и слова в
слитной речи, понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др. Если
ребёнок был глухим до операции, то эти навыки у него или не сформированы, или развиты
недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после кохлеарной имплантации
включают следующие ступени развития способностей восприятия акустической
информации:
·
обнаружение наличия-отсутствия акустических сигналов;
·
обнаружение различий между акустическими сигналами
(одинаковые-разные);
·
отличие голоса человека от других бытовых сигналов;
·
опознавание бытовых сигналов;
·
определение различных характеристик звуков (интенсивность,
длительность, высота и др.);
·
различие и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных
характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков (назализованность,
твёрдость-мягкость, место артикуляции);
·
опознавание изолированных слов, предложений;
·
понимание слитной речи;
·
понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.
У долингвально оглохших
пациентов, кроме того, проводятся занятия по развитию устной речи и языковых
навыков. Реабилитация долингвально оглохших пациентов – это длительный и
сложный процесс, который занимает 3-5 лет, и её результаты в значительной мере
зависят от возраста, в котором произведена операция.
У пациентов с постлингвальной
глухотой отдельные этапы слуховой тренировки могут быть очень кратковременными,
поскольку наращивание слухового опыта у них активно происходит естественным
образом вне занятий.
Реабилитация пациентов с
кохлеарными имплантами – это работа целой команды специалистов, включающей
аудиолога, сурдопедагога, логопеда, специального педагога, фонопеда,
музыкального педагога, психолога. При кохлеарной имплантации детей
принципиально важным является также активное участие родителей в этом процессе.
Кохлеарная имплантация
является эффективным средством реабилитации детей и взрослых с глубокой
степенью тугоухости и полной глухотой. Кохлеарная имплантация с помощью
современных моделей кохлеарных имплантов обеспечивает хорошее восприятие устной
речи и тем самым полную социальную реабилитацию позднооглохших больных. Для
пациентов, потерявших слух в период до овладения речью, требуется
продолжительная слухоречевая реабилитация. Все долингвальные пациенты с
имплантами способны воспринимать звуки нормальной громкости и ориентироваться в
звуковой среде. Результаты речевой реабилитации зависят от возраста, в котором
произведена операция, и индивидуальных особенностей пациента. Наиболее перспективно
использование кохлеарных имплантов у маленьких детей.
Литература:
Журнал
«Дефектология» 2001г. № 1
2002г. № 3.
|