Реферат: Внутрибольничная инфекция в родильных домах

Реферат: Внутрибольничная инфекция в родильных домах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

кафедра коммунальной гигиены и экологии человека

зав. кафедрой, академик НАН

и АМН Украины Е.И.Гончарук

Руководитель группы

 Филатова И.Н.

Реферат на тему:

Внутрибольничная инфекция в родильных домах

Выполнила:

Студентка 4 курса,

2 мед. ф-та, 29 гр.

Яковлева Т.Д.

Киев - 1999

ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ВВЕДЕНИЕ

«Проблема инфекций у новорожденных включает такие аспекты, как иммунитет у новорожденных, особенности эпидемиологии инфекционных болезней у этого контингента, источники инфекции, их диагностика, лечение и профилактика в родильных домах.

Для плода и новорожденных характерна высокая частота инфекций; 1-2% грудных детей инфицируются еще в эмбриональном периоде, а 10% новорожденных — в возрасте до 2 мес. Внутриутробные инфекции вызывают гибель плода и выкидыши, мертворождение или рассасывание плода, врожденные уродства, недоношенность, задержку роста и многочисленные осложнения хронических послеродовых инфекций. Перинатальные инфекции могут приводить к тяжелым системным (иногда фатальным) заболеваниям, персистирующим инфекционным поражениям и длительным хроническим последствиям.» [1]

ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Для плода и новорожденного характерно иммунодефицитное состояние, сопровождающееся повышенной (по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми) восприимчивостью к инфекции, т. е. у плода и новорожденного снижена функциональная способность всех важных компонентов иммунной системы.

Механические барьеры для инфекции

Показано, что кожа и слизистые оболочки новорожденных более проницаемы для экзогенных антигенов, чем соответствующие образования у больных старшего возраста. До гестационного возраста 26 нед. наблюдается недоразвитие рогового слоя кожи. Этот обычный барьер для экзогенных антигенов имеет толщину лишь несколько клеток, и при этом он слабо кератинизирован. Harpin, Rutter, обследовавшие 70 новорожденньк в гестационном возрасте от 25 до 41 нед, показали, что аппликация на кожу такого активного альфа-антагониста, как фенилэфрин, не вызывала никакого побледнения кожи и потери воды у грудных детей, если их гестационный возраст превышал 37 нед. В то же время указанные явления были резко выражены в таких же условиях у недоношенных новорожденных детей в гестационном возрасте менее 32 нед. После 2 нед жизни, независимо от гестационного возраста, кожа созревает и происходит развитие рогового слоя. Незрелый барьер для инфекции—это вполне реальный путь проникновения бактерий в организм новорожденного, особенно недоношенного.

Функция фагоцитов

Миграция полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в место проникновения экзогенных антигенов, поглощение чужеродных субстанций и окончательное переваривание микробов с помощью бактерицидных механизмов—эти этапы составляют комплексное биологическое явление, обозначаемое как «фагоцитоз». Согласно современным данным, для гранулоцитов новорожденных характерна неполноценность процессов миграции и поглощения, однако эти клетки достаточно активно осуществляют внутриклеточное разрушение бактерий.

Miller показал, что ПМЯЛ новорожденных значительно менее активно (по сравнению с ПМЯЛ взрослых) мигрируют по направлению к любым обычным стимулятором хемотаксиса. Pahwa и сотр. продемонстрировали такую же закономерность в отношении ПМЯЛ пуповинной крови. Кроме того, Klein и сотр., изучавшие ПМЯЛ и миграцию моноцитов под слоем агарозы, показали, что активность ПМЯЛ новорожденных составляла менее 50% уровня нормального хемотаксиса этих клеток у взрослых; в отношении миграции моноцитов этот показатель составлял приблизительно 25%. В ходе других многочисленных исследований было показано снижение таких показателей, как миграция фагоцитов, способность клеточных мембран к изменению формы и агрегация под влиянием пектинов; одновременно было продемонстрировано снижение способности ПМЯЛ к «каппингу» (образованию «шапочек» на полюсах) под воздействием конканавалина А. Этот последний факт означает, что рецепторы ПМЯЛ у новорожденных, в отличие от рецепторов у взрослых и детей старшего возраста не способны к нормальной ориентации, выражающейся в виде «каппинга». Все приведенные данные указывают на дефекты функции и развития мембраны ПМЯЛ у новорожденных.

В ходе изучения поглотительной функции ПМЯЛ новорожденных были получены убедительные данные о нормальных фагоцитарных свойствах этих клеток в присутствии сывороток взрослых людей. Однако если концентрация указанных сывороток была ниже 3%, то ПМЯЛ новорожденных фагоцитировали инородные субстанции менее активно, чем ПМЯЛ взрослых. Таким образом, неполноценность фагоцитоза у новорожденных, по-видимому, связана с сывороточным фактором.

Что касается внутриклеточной деструкции поглощенных микроорганизмов полиморфно-ядерными лейкоцитами грудных детей (в том числе недоношенных), то, согласно результатам многочисленных исследований, этот процесс остается на нормальном уровне. Mills и сотр. выявили факт снижения хемолюминисценции ПМЯЛ у новорожденных и пришли к выводу, что для этих клеток характерны ослабленная окислительная метаболическая реакция и сниженная бактерицидная активность. Другие авторы обнаружили колебания в бактерицидной активности ПМЯЛ недоношенных грудных детей и повышенную бактерицидную активность ПМЯЛ у больных младенцев. Эти данные свидетельствуют о том, что у здоровых новорожденных детей процесс внутриклеточного поглощения большинства микроорганизмов полиморфно-ядерными лейкоцитами происходит так же эффективно, как у взрослых.

Иммуноглобулины

IgM—это первый класс иммуноглобулинов, который синтезируется плодом, начиная с 30-й недели внутриутробного развития, однако нормальная продукция IgM наступает под стимулирующим влиянием флоры, колонизирующей желудочно-кишечный тракт. К IgM относится основная часть антител, синтезируемых в течение первых нескольких месяцев жизни новорожденного. К 1-му году жизни уровень IgM составляет приблизительно 80% от соответствующего уровня у взрослых. Обнаруживаемые иногда повышенные уровни IgM у новорожденных указывают на то, что у плода была усиленная антигенная стимуляция, вероятнее всего, связанная с внутриматочной инфекцией.

Материнский IgG передается плоду до второго триместра беременности лишь в незначительных количествах. К моменту родов уровни IgG у плода, как правило, выше соответствующих уровней IgG у матери. Этот факт связан с активным транспортом IgG в течение третьего триместра беременности. Активный синтез IgG начинается на 6-м месяце внеутробной

жизни и к концу 1-го года жизни уровень IgG достигает только 60% соответствующего показателя у взрослых. После быстрого исчезновения материнского IgG новорожденный в возрасте от 3 до б мес. по существу остается в состоянии гипогаммаглобулинемии.

Грудной ребенок, родившийся от матери, имеющей высокие концентрации антител против определенных антигенов (например, корн или краснухи), защищен от этих инфекций. Если у матери низкие уровни иммунных антител, а ее собственный иммунитет основан лишь на кратковременной анамнестической реакции (например, на предшествующей иммунизации против столбняка или дифтерии), то ребенок будет обладать только частичным или слабо выраженным иммунитетом. Матери, ранее перенесшие заболевания, при которых вырабатывались защитные антитела класса IgG (например, против Salmonella или Escherichia coli), не передают состояние иммунитета новорожденным, так как IgM не проходит через плаценту.

Комплемент

При проведении ряда исследований было выявлено ослабление классического цикла активации комплемента у новорожденных, однако наиболее выраженным снижением характеризовался альтернативный цикл. Наиболее существенным дефектом в системе комплемента является резко сниженная опсонизирующая активность по сравнению с соответствующим показателем у взрослых. Gerdes и сотр., изучавшие фибронектин — важный опсонизирующий гликопротеин, способный стимулировать клиренс бактерий ретикулоэндотелиальной системы, показали, что у новорожденных концентрация данного протеина составляет приблизительно 50% по сравнению с нормальным уровнем у взрослых. К 2-месячному возрасту уровень фибронектина в сыворотке крови грудных детей достигает показателя, характерного для взрослых.

Показано, что ретикулоэндотелиальная система (особенно селезенка) у новорожденных отличается пониженной способностью к удалению экзогенных антигенов из русла циркулирующей крови. Holyrode и сотр. использовали в своей работе феномен депонирования эритроцитов в качестве меры выраженности асплении (в том числе функциональной). Авторы показали, что у здоровых взрослых показатель депонирования эритроцитов составляет 2,6%, у грудных детей, родившихся в срок, — 24%, а у недоношенных младенцев— 47,2%. Последний из этих показателей приблизительно соответствует уровням депонирования эритроцитов, наблюдающимся у взрослых при посттравматической спленэктомии или аутоспленэктомии (т.е. выключении функции селезенки вследствие нарушения притока крови).

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Инфекции плода

«Существуют многочисленные факторы риска инфицирования развивающегося плода. Важнейшими аспектами этой проблемы являются, иммунитет у матери, воздействие на нее различных возбудителей и последующее развитие инфекции. К числу основных инфекций, встречающихся в период беременности, относятся вирусные инфекции желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей. Эти заболевания обычно имеют тенденцию к самостоятельному излечению и не оказывают видимых неблагоприятных воздействий на плод. Однако трансплацентарное распространение инфекций матери, имеющих более выраженный диссеминированный характер (таких как краснуха, сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, туберкулез и бактериальные инфекции) может привести к тяжелым поражениям плода, вызывающим его гибель, недоношенности, серьезным перинатальным заболеваниям и/или к тяжелым врожденным дефектам, связанным с указанными инфекциями.

По мере появления новых эффективных средств диагностики и лечения заболеваний плода наблюдаются также инфекционные осложнения, связанные с этими новыми процедурами. Амниоцентез в ряде случаев сопровождается амнионитом и инфекциями плода, приводящими в свою очередь к серьезным осложнениям и летальным исходам. Внутриматочные трансфузии, проводимые при выраженном многоводии плода, могут приводить к инфицированию плода. В одном случае у плода развилась цитомегаловирусная инфекция, связанная с внутриматочной трансфузией контаминированной крови, во втором — у ребенка возникла бактериемия (Acinetobacter calcoaceticus) после внутриматочной трансфузии крови, которая, как выяснилось впоследствии, была контоминирована указанным возбудителем. Опубликованы многочисленные сообщения об абсцессах волосистой части кожи головы, панникулите, остеомиелите костей черепа и случаях септицемии, возникших в результате забора проб крови из родничка головы плода, а также вследствие инфицирования мест прикрепления внутренних контрольных электродов». [2]

Диагностика врожденной инфекции представляет собой трудную задачу ввиду того, что у грудных детей с диссеминированными инфекциями бактериальной, протозойной или вирусной этиологии обнаруживаются при обследовании многие одинаковые признаки и симптомы. Если дети рождаются с геморрагическими сыпями, желтухой, гепатоспленомегалией, менингоэнцефалитом или пневмонией, то следует проводить глубокую дифференциальную диагностику между бактериальной септицемией или токсоплазмозом, краснухой, цитомегалией, инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса, и сифилисом. Этиологию заболевания обычно удается подтвердить на основании некоторых характерных признаков того или иного синдрома в комплексе с результатами бактериологических и серологических исследований, а также с данными, полученными при биопсии.

Источники, передача и профилактика инфекций плода

Основой медицинской тактики при инфекциях плода является профилактика, так как если диагноз заболевания поставлен уже после рождения, то почти невозможно влиять на такие аспекты инфекций, как заболеваемость, летальность и различные тяжелейшие последствия. Указанные группы инфекций в основном влияют на эмбриогенез и развитие центральной нервной системы, органов зрения, а также сердца и костной системы. В таблице показаны наиболее частые возбудители инфекций плода, резервуары инфекции и механизмы передачи инфекции от матери, а также наиболее эффективные методы предупреждения этих инфекций у матери.

Наглядным примером этой группы возбудителей инфекций плода является цитомегаловирус (ЦМВ). Ввиду широкого распространения этого вируса среди нормальных здоровых детей в настоящее время оказывается невозможным надежно прервать передачу данного микроорганизма беременным. В одной работе было показано, что 42% от общего числа 10847 обследованных беременных были серонегативными и, следовательно, подвергались риску первичного заражения этим вирусом в период беременности. Частота инфицирования цитомегаловирусом у беременных была ниже 1%. Установлено, что пораженность данным вирусом достаточно высока у нормальных здоровых детей, у реципиентов пересаженных органов, у больных, подвергающихся гемодиализу, у онкологических больных с подавленным иммунитетом и у госпитализированных грудных'детей (в том числе у новорожденных). Обычными источниками заражения цитомегаловирусом новорожденных являются продукты крови и женское молоко, однако этот вирус может быть также обнаружен в большинстве секретов организма; чаще всего его высевают из мочи инфицированных больных. Имеются данные о многочисленных обследованиях, проведенных среди больничного персонала учреждений, характеризующихся низкой или высокой пораженностью ЦМВ-инфекцией, целью которых было выяснение вопроса о том, подвергаются ли беременные, работающие в этих больничных учреждениях, более высокому риску инфицирования ЦМВ (и, следовательно, конгенитальной передачи этого вируса потомству) по сравнению с женщинами, не работающими в условиях высокой эндемичности. В ходе трех таких обследований была выявлена повышенная частота сероконверсии у медицинских сестер, работающих в педиатрических отделениях; в процессе двух других обследований данный факт не был установлен. Ahlfors и сотр., более глубоко изучавшие частоту инфекционного поражения цитомегаловирусом детей, родившихся у медицинских сестер педиатрических отделений, не обнаружили повышенных показателей заболеваемости. Не удалось также обнаружить риска врожденной передачи ЦМВ новорожденным от матерей—сотрудниц учреждений, высокоэндемичных по ЦМВ-инфекции (хотя теоретически такую возможность нельзя исключить).

Амниоцентез, внутриутробный мониторинг плода, хирургические воздействия на плод во время родов и трансфузии требуют тщательной оценки с точки зрения сопоставления их пользы против опасности инфицирования и других осложнений. Частота различных тяжелых последствий в этих случаях может быть снижена за счет тщательного соблюдения правил асептики (включая рутинную обработку рук и содержание в надлежащем порядке медицинского оборудования) в сочетании с внимательным наблюдением и ранней диагностикой инфекционных осложнений.

ИНФЕКЦИИ, КОТОРЫМИ НОВОРОЖДЕННЫЙ ЗАРАЖАЕТСЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

При разрыве плодных оболочек и/или во время прохождения через родовые пути происходит обсеменение плода теми микроорганизмами, которые обычно колонизируют родовые пути матери. В этих родовых путях могут обитать любые микробы. К числу наиболее часто встречающихся в этих участках представителей нормальной флоры относятся грамотрицательные Enterobacteriaceae, грамположительные анаэробные и аэробные кокки (особенно стрептококки) и грибы (преимущественно Candida albicans). Кроме того, в родовых путях могут обитать Listeria monocytogenes, стрептококки группы В, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы гепатита и Chlamydia trachomatis. Все эти микроорганизмы могут вызывать тяжелые заболевания у новорожденных.

Согласно результатам исследований, стрептококки группы В (GBS) выделяются у 2-25% «нормальных» матерей. Однако у 42-72% (в среднем 58%) детей, родившихся естественным путем (т. е. без кесарева сечения), от женщин, колонизированных каким-либо микроорганизмом, также обнаруживается колонизация данным микробом. При этом только у 2% колонизированных новорожденных детей развивается заболевание.

Этиология и профилактика вертикально передаваемых инфекций у новорожденных

Страницы: 1, 2