Реферат: Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты
Реферат: Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты
Имамов О.Э.
РГМУ
РЕФЕРАТ
(Термальные методы лечения ДГПЖ)
Некоторая статистика
Ежегодно в США доброкачественной гиперплазией простаты
заболевают 800.000 человек.[1]
Стоимость одного сеанса ТУР в США составляет 12.000 долларов, в Италии - около
5.000 долларов, при этом 80% больных с нарушением мочеиспускания вследствие ДГП
предпочитают малоинвазивные альтернативные методы лечения.[2]
Трансректальная
микроволновая гипертермия
Лечение оказалось не эффективным у 5 пациентов с
массой простаты >85 г. Величина давления изгнания у 4 пациентов оказалась <40
см водного столба; у всех пятерых больных дистанция AU была >2,5 см.[3]
Большинство предлагаемых новых методов лечения АПЖ
впоследствии демонстрируют свою неэффективность и оказываются всего лишь
временным увлечением. Это, безусловно, относится к гипертермии, балонной
дилятации и к имплантированию простатической части уретры.[4]
Статистически достоверного различия в объективных
параметрах инфравезикальной обструкции между терапевтической и контрольной
группой больных установлено не было. Субъективное улучшение имело статистически
не валидный характер и было отмечено у 40% больных.[5]
Отмечено некоторое уменьшение симптомов ДГП во всей
группе больных. Однако статистически и клинически достоверное улучшение в
отдаленном периоде наблюдения было отмечено только применительно к объему
остаточной мочи. Тем не менее согласно урофлоуметрическим исследованиям
инфравезикальная обструкция не была элиминирована полностью.[6]
Уменьшение симптомов ирритации ДГП возможно
обусловлено деструкцией a-адренорецепторов и нервных волокон в результате
гипертермического воздействия.[7]
Трансуретральная
микроволновая термотерапия (ТУМТ)
Анализ субъективных и объективных симптомов показал
высокую статистическую достоверность (p<0,0005) улучшения состояния
больных в отдаленном периоде наблюдения после ТУМТ. Микроволновая термотерапия
не является альтернативой хирургическим или эндоскопическим методам лечения ДГП
с выраженными симптомами обструкции. Однако ТУМТ должна занять достойное место
среди методов лечения мягкой инфравезикальной обструкции связанной с ДГП.[8]
Исследования предстательной железы методом МРТ,
проведенные после сеанса ТУМТ, выявили очаги геморрагического некроза и
расширенную простатическую часть уретры. Некротические зоны регрессировали в
течение 12 недель послеоперационного периода наблюдения[9].
При проведении сеансов ТУМТ (Prostatron, Prostasoft 2.0, макс. температура в уретре 44,5 °С, макс.
температура в прямой кишке 42,5 °С) у 40 больных с
ДГП отмечено 2 случая формирования деструктивной полости с повреждением стенки
уретры. По мнению исследователей, данный эффекта требует дальнейшего изучения.
Описанные результаты позволяют расширить показания к ТУМТ до случаев с большими
аденомами простаты. Однако в этом случае теряется основное преимущество
микроволновой термотерапии - отсутствии осложнений в виде ретроградной эякуляции
и серьезного инфицирования.[10]
Сто семьдесят два пациента, подвергавшиеся ТУМТ (Bruker Spectrospin Prostcare, 52W, 915 MHz), были разделены на две группы - отвечающие на лечение
(значительное улучшение показателей Qmax на протяжении 6
месячного периода наблюдения) и не отвечающие на лечение. При ретроспективном
сравнительном анализе данных предварительного обследования пациентов двух
групп, каких-либо заметных различий найдено не было. Отличие было выявлено в
болевой реакции на процедуру: группа отвечающих на лечение испытывала более выраженный
дискомфорт во время сеанса ТУМТ.[11]
Изучение дозо-зависимого эффекта ТУМТ проводилось методом
сравнения протокола Prostasoft
2.0 (max. 50W) и протокола Prostasoft 2.5 (max 70W) на аппарате Prostatron. Две группы пациентов
со схожими показателями нерандомизированно проходили сеансы ТУМТ по двум
протоколам. Суммарная поглощенная простатой энергия была достоверно (p<0.05) выше по протоколу 2.5 (137 кДж) по сравнению с версией 2.0 (116 кДж). Результаты
лечения сравнивались совокупно по нескольким параметрам (I-PSS, QOL, Qmax). Результаты проведенного в двух группах лечения отличались
на 8-22%, что оказалось статистически не достоверно. Таким образом увеличение
доз не всегда ведет к увеличению эффективности лечения.[12]
Гистологическая предопределенность эффективности ТУМТ
изучалась на двух группах больных. Первая группа пациентов в предоперационном
периоде получала антиандрогенные препараты, вторая группа оставалась
фармакологически интактной. Простаты двух групп сравнения подвергались
морфометрическому анализу с определением отношения стромального и
эпителиального компонентов. Объективные параметры, определяемые до ТУМТ, оказались
сходными в обеих группах. Однако ответ на микроволновую термотерапию резко
отличался. Группа предварительного антиандрогенного лечения гораздо хуже
отвечала на проводимую терапию. Выявлена прямо пропорциональная зависимость
между величиной улучшения показателя I-PSS и величиной отношения
стромального компонента к эпителиальному. Вероятно, микроволновое воздействие
ослабляется при искусственно созданном дефиците гландулярного компонента.
Гистологические особенности ДГП во многом обусловливают эффективность ТУМТ.[13]
Влияние размеров простаты на результаты ТУМТ
устанавливалось при сравнении двух групп пациентов (ниже 50 г и больше 50 г).
Статистически достоверных отличий в эффективности ТУМТ установлено не было.[14]
Дозовая
зависимость ТУМТ изучалась на аппарате Prostatron с
применением протоколов Prostasoft
T-A>Prostasoft II>Prostasoft I. В
отличие от исследований Terai
et al [12], установлена прямая
зависимость эффективности лечения от величины доставленной к железе энергии.[15]
В ответ на проведение сеанса ТУМТ происходит
значительное усиление местного кровотока в железе, что является фактором
ограничивающим эффективность термотерапии.[16]
Исследования дозовой
обусловленности эффективности ТУМТ, проведенные Devonec
et al [15] и Terai et al [12], выявили
противоположные результаты. Однако в этом, по-видимому, не следует усматривать
научный конфликт. Исследования Devonec et al
(1993 г.) сравнивали протоколы микроволнового термотерапевтического воздействия
Prostasoft TA, 1.0 и 2.0. Протокол 2.5 в то
время еще не был разработан. Температурные режимы, поддерживаемые ранними
версиями Prostasoft, находятся близко к
границе гипертермического эффекта. Поэтому, даже небольшие колебания
температуры в зоне перехода гипертермия/термотерапия оказывают существенное
влияние на эффективность процедуры. Исследования же Terai
et al (1995 г.) при сходных задачах сравнивали протоколы Prostasoft 2.0 и 2.5, лежащие
в пределах гипертермического воздействия. Этим, по-видимому, и объясняется
незначительное и статистически недостоверное улучшение эффективности при
использовании более мощного протокола 2.5.[прим.
референта].
Высоко
Интенсивная Фокусированная Ультразвуковая аблация (ВИФУ)
Предварительные результаты исследования эффективности
и безопасности ВИФУ показывают выраженный и статистически достоверный
клинический эффект применения радиочастотной энергии в лечении ДГП.[17]
Исследование безопасности и эффективности ВИФА
проводилось на 50 пациентах. Все пациенты перенесли процедуру
удовлетворительно. Среди описываемых осложнений - инфекция мочевых путей
наблюдалась у всех больных, макрогематоспермия также во всей группе пациентов,
макрогематурия (вследствие установки надлобкового дренажа) у 1 пациента.[18]
Использование высоко-интенсивного фокусированного
ультразвукового воздействия в лечении 36 пациентов с АПЖ показало выраженное
уменьшение как обструктивных так и ирритативных симптомов, а также существенно
уменьшило объем остаточной мочи и увеличило объемную скорость мочеиспускания.[19]
Технология и методика ВИФА показали себя с лучшей
стороны. В рамках исследования Phase
II доказана клиническая эффективность и
безопасность метода. Для определения места ВИФА в лечении АПЖ необходимо
дальнейшее изучение метода по протоколу Phase III - сравнение
с ТУР.[20]
[1] Petrovich Z., Ameye F.,
Baert L., et al : New trends in the treatment of benign prostatic hyperplasia
and carcinoma of the prostate : Am. J. Clin. Oncol.; 16: 3, 1993 Jun, 187-200
[2] Di Silverio
F., D’Eramo G., Flammia GP., et al : Cost effectiveness in the management of benign prostatic hyperplasia:
Italian data : Minerva Urol. Nefrol.; 46: 2, 1994 Jun, 93-9
[3] Kaplan SA, Shabsigh R, Soldo KA,
et al : Transrectal hyperthermia in the management of men with prostatism: an
algorithm for therapy : Br. J. Urol., 72: 2 , 1993 Aug, 195-200
[4] Sulser T. : Die benigne
Prostatahyperplasie: Prostatektomie und Alternativen : Ther Umsch, 52: 5, 1995
Jun, 383-92
[5] Venn SN, Montgomery BS, Sheppard
SA, et al : Microwave hyperthermia in benign prostatic hyperthrophy: a controlled
clinical trial : Br. J. Urol., 76: 1, 1995 Jul, 73-6
[6] Montorsi F., Guazzoni G., Rigatti
P., et al : Is there a role for transrectal microwave hypethermia in the
treatment of benign prostatic hyperplasia? A critical review of six-year
experience : J. Endourol, 9: 4, 1995 Aug, 333-7
[7] Schulman CC, Vanden Bossche M. :
Hyperthermia and thermotherapy in benign prostatic hyperplasia: a critical
review : Eur. Urol., 23 Suppl 1: 1993, 59-9
[8] Porru D., Scarpa RM, Delisa A., et
al : Urodynamic changes in benign prostatic hyperplasia patients treated by
transurethral microwave thermotherapy : Eur. Urol., 26: 4, 1994, 303-8
[9] Tazaki H, Deguchi N., Baba S., et
al : Magnetic resonance imaging following micriwave thermotherapy, laser
ablation and transurethral resection in patients with BPH : Urologe A., 34: 2,
1995 Mar, 105-9
[10] Takahasi T., Tamaki M., Arai E.,
Sanada S. : Two cases of cavity formation in prostatic urethra after
transurethral microwave thermotherapy (TUMT) with Prostatron : Hinyokika Kiyo,
41: 5, 1995 May, 399-402
[11] Eliasson TU, Abramsson LB,
Petersson GT, Damber JE : Responders and non-responders to treatment of benign
prostatic hyperplasia with transurethral microwave thermotherapy : Scand. J.
Urol. Nephrol., 29: 2, 1995 Jun, 183-91
[12] Terai A., Shichiri Y., Onishi H.,
et al : Increasing the thermal dose in transurethral microwave thermotherapy
produces no improvement in therapeutic efficiacy : Int. J. Urol., 2: 3, 1995
Jul, 186-90
[13] Arai Y., Fukuzawa S., Terai A.,
Yoshida O. : Transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic
hyperplasia: relation between clinical response and prostate histology :
Prostate, 28: 2, 1996 Feb, 84-8
[14] Netto Junior NR, de Lima ML, Claro
J de A, de Andrade EF. : The importance of the prostate weihgt in the
transurethral microwave thermotherapy : Arch. Esp. Urol., 48: 4, 1995 May,
413-7
[15] Devonec M., Ogden C., Perrin., St
Clair Carter S. : Clinical response to transurethral microwave thermotherapy is
thermal dose dependent : Eur. Urol., 23: 2, 1993, 267-74
[16] Larson TR., Collins JM. :
Increased prostatic blood flow in response to microwave thermal treatment:
preliminary findings in two patients with benign prostatic hyperplasia : Urology, 46: 4, 1995 Oct, 584-90
[17] Uchida T., Yokoyama E., Iwamura
M., et al : High intensity focused ultrasound for benign prostatic hyperplasia
: Int. J. Urol., 2: 3, 1995 Jul, 181-5
[18] Ebert T., Graefen M., Miller S.,
et al : High-intensity focused ultrasound (HIFU) in the treatment of benign
prostatic hyperplasia (BPH) : Keio. J. Med., 44: 4, 1995 Dec, 146-9
[19] Madersbacher S., Kratzik C., Szabo
N., et al : Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high-intensity
focused ultrasound : Eur. Urol., 23 Suppl 1:1993, 39-43
[20] Madersbacher S., Kratzik C.,
Susani M., et al : Minimally invasive therapy of benign prostatic hyperplasia
with focussed ultrasound : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar, 98-104.
|