Реферат: Поясничная область и забрюшинное пространство
Реферат: Поясничная область и забрюшинное пространство
Забрюшинное пространство – это
часть полости живота находящаяся между париетальным листком брюшины и стенкой
брюшной полости.
Топография поясничной области.
Границы поясничной области:
верхняя – 12 ребро;
нижняя – крылья подвздошных костей;
наружная – вертикальная линия от конца
11 ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта).
Границы забрюшинного пространства:
спереди – пристеночный листок серозной
оболочки полостти брюшины с принадлежащими ей органами;
сзади – задняя стенка полости живота,
частью которой является поясничная область.
Слои, образующие поясничную область, на
поперечном срезе (сзади наперед):
1.
кожа (плотная, малоподвижная,
покрыта небольшим количеством волос);
2.
подкожно-жировая клетчатка;
3.
поверхностная фасция;
4.
пояснично-ягодичная жировая
подушка (находится только в нижнем отделе поясничной области);
5.
собственная фасция;
6.
поверхностный листок fascia toracolumbalis;
7.
Мышцы поясничного отдела:
а.
Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее изнутри глубоким
листком fascia toracolumbalis; кпереди от глубокого листка fascia
toracolumbalis располагаются m. quadratus lumborum и m. psoas major;
б.
Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus
abdominis externus
– поверхностный слой мышц, m. obliquus
abdominis internus,
m. serratus posterior inferior – глубокий
слой мышц. Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной
мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia
toracolumbalis;
8.
fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и m. psoas major;
9.
позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis;
10. fascia
retrorenalis;
11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и надпочечники;
12. fascia prerenalis;
13. paracolon - между fascia Toldti и fascia
prerenalis;
14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости
легко отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной кишки
от забрюшинной клетчатки.
Слабые места поясничной области:
1.
Поясничный треугольник
(треугольник Пети), образуется в месте расхождения краев широчайшей мышцы спины
и наружной косой мышцы живота. Границы треугольника:
медиальная
– широчайшая мышца спины;
латеральная
– наружная косая мышца живота;
нижняя
– подвздошная кость;
дно
треугольника – внутренняя косая мышца живота.
Практическое значение треугольника
заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и
очень редко в этом месте выходят поясничные грыжи.
2.
Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется
между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней
зубчатой мышцы. Границы:
верхняя
– нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII
ребро, тогда пространство имеет форму ромба);
нижняя
– задний край внутренней косой мышцы живота;
медиальная
– латеральный край разгибателя спины;
дно
– апоневроз поперечной мышцы живота;
В треугольник Лесгафта-Грюнфельда
нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в
апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и
нерв.
В забрюшинной клетчатке располагаются
следующие органы: почки, мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а
также крупные сосуды: аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии;
Почка.
Почки располагаются в поясничной
области, с боков от позвоночника на уровне XII грудного
позвонка и I-II поясничных, причем левая достигает XI
позвонка. Функция почки - регуляция гомеостаза организма. Почка окружена тремя
оболочками: фиброзная капсула (плотно прилегает к паренхиме почки), паранефрон
(клетчатка), наружная капсула почки (образована забрюшинной фасцией.
Аномалии развития почек и
мочеточника.
1.
Аплазия почек (агенезия) –
врожденное отсутствие одной почки. Диагносцируется от атрофии почки с помощью
хромоцистоскопии, УЗИ почек, радиоизотопного исследования, скенирования.
Основной показатель Гетодов треугольник, который образован двумя мочеточниками
и мочеиспускательным каналом; если есть только половина этого треугольника то
это говорит об агенезии и следовательно нельзя удалять вторую почку.
2.
Врожденная дистрофия – врожденное
нахождение почки на уровне таза. Для диагносцирования от нефроптоза используют
реновазографию – при птозе сосуды длинные, а при врожденной дистрофии – короткие.
3.
Подковообразная почка – почки
срастаются нижними полюсами. Подлежит операционному вмешательству, но если у
почек общая лоханка или мочеточники, то в этом случае подковообразная почка не
подлежит операции.
4.
Врожденный поликистоз – почка
содержит множество мелких кист, образующихся вследствие несрастания
секреторного отдела нефрона с экскреторным. Вскоре после рождения развивается
тяжелая почечная недостаточность и смертность составляет 70 %. Возможно
операционное вмешательство – прокол и опорожнение кист с депрессией почки.
5.
Врожденное расширение мочеточника
– за счет нервно-мышечного недоразвития, в верхней части – мегалоуретер.
Аномалии
развития сосудов забрюшинного пространства.
1.
Врожденная аневризма почечной
артерии. Развивается фибромускулярный стеноз, требуется оперативное
вмешательство.
2.
Аномалии вен, в виде окружающих
аорту сплетений спереди и сзади, вариант впадения левой почечной вены в общую
подвздошную или позадиаортальное расположение почечной вены.
Паранефральная
блокада по Вишневскому.
Показания:
1.
почечная и печеночная колика;
2.
динамическая кишечная
непроходимость;
3.
шок;
4.
перитонит;
5.
панкреатит;
6.
облитерирующий эндартериит (за
счет блокады шокогенных зон);
Противопоказания:
1.
Непереносимость новокаина;
2.
Заболевания сердечно-сосудистой
системы (из-за повышения давления в паранефроне сжимаются почечные артерии, что
вызывает повышение АД).
Техника операции: в угол образованный 12 ребром и m.
erector spinae вводят иглу, как только игла попадает в околопочечную клетчатку
теряется сопротивление при ее введении и не будет обратного тока жидкости.
Далее через иглу закачивают 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
Операции на почках.
Оперативные доступы при операциях на
органах забрюшинного пространства:
1) По Федорову
- от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет наискось
вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы живота на уровне
пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и используется при колебательных
травмах почки, органов брюшной полости и опущении почки. Недостатки: нельзя
использовать при гнойных процессах, т.к. при дренировании гной попадает в
брюшную полость; возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что
приведет к гипотрофии мышц передней брюшной стенки.
2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector
spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше
передне-верхней ости подвздошной кости и если необходимо обнажить мочеточники
разрез продолжают вперед параллельно паховой связке. Достоинства: широта
доступа, возможность работы на мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие
условия дренирования, сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.
Обезболивание при операциях на
забрюшинном пространстве: эндотрахеальный наркоз, паранефральная блокада,
перидуральная анестезия. Выбор анестезии зависит от состояния пациента.
1. Нефрэктомия
– удаление почки.
Показания:
1)
огнестрельные ранения с
размозжением;
2)
закрытые повреждения (разрывы с
больим повреждением);
3)
почечно-каменная болезнь с
кальцификацией и пиелонефрозом;
4)
гидронефроз;
5)
туберкулез почки.
Противопоказания: отсутствие второй
почки, подковообразная почка, хроническая почечная недостаточность второй почки
III степени.
Техника операции:
После выполнения разреза выделяют почку
из жировой капсулы (сначала заднюю поверхность, затем нижний полюс, переднюю
поверхность и в конце верхний полюс) и перевязывают и пересекают мочеточники:
выделив мочеточник накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры и
пересекают его между ними, культи мочеточника обрабатывают йодом. Далее
приступают к пересечению сосудов: иглой Дешана подводят под каждый из сосудов
по две кетгутовые лигатуры на растоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают
сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур,
накладывают на оба сосуда ближе к воротам почки зажим Федорова и сосудистый
зажим; каждый из сосудов пересекают между зажимами и если сосуды оказались
завязанными надежно зажим удаляют, а затем отрезают концы лигатур и удаляют
почку. После удаления можно наложить еще одну общую лигатуру или раздельные с
прошиванием тканей.
2. Нефротомия.
Показания: фурункул почки или извлечение
камней. Техника операции: делают разрез по Бергману-Израэлю, ассистент зажимает
пальцами почечную ножку, выделяют почку из почечного ложа, вдоль латерального
края почки рассекают почку на протяжении 1,5-2 см извлекают камень или иссекают
фурункул, отпускают ножку и тут же накладывают несколько матрасных или узловых
швом хромированной кетгутовой ниткой. Швы не должны проникать в ткань паренхимы
глубже чем на 1 см. Почку укладывают на место и зашивают рану.
3. Нефростомия – наложение почечного свища.
Показания: пиелонефрит, карбункул
почки. Техника операции: после обнажения почки, рассекают фиброзную капсулу,
края которой подшивают узловыми швами к краям почки. На обнаженном участке
рассекают паренхиму до лоханки и в отверстие вводят дренаж, который фиксируют
кетгутовыми швами к фиброзной капсуле почки. Дренаж выводят через задний угол
раны.
4. Пиелотомия – рассечение лоханки для
извлечения камней (главным образом корраловидных).
Показания: мочевые камни, инородные
тела расположенные в лоханке. Техника операции: разрезом по Бергману-Израэлю
обнажают почку, выделяют почку из ложа и на заднюю стенку лоханки не прошивая
ее насквозь накладывают две шелковые держалки, между которыми лоханку рассекают
в сторону мочеточника и в сторону почки. Края разреза раздвигают маленькими
тупыми крючками лопаточками и извлекают карцангом из лоханки камень. Рану
зашивают хромированным кетгутом на круглой игле и линию шва укрепляют подшиванием
жировой ткани. Обязательно ставят дренаж, т.к. в первые дни после операции
через шов будет просачиваться моча.
Список литературы.
1.
Г.Е. Островерхов и др. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. Курск, 1995 г.
2.
Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем
делает хирург: подробное описание 73 операций. Минск, 1998 г.
3.
И.М. Матяшин, А.М. Глузман,
Справочник хирургических операций. Киев, 1979 г.
|