Реферат: Остеохондроз

ОЦЕНКА СОКРА ТИГЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА

Показана оценка нарушений с помощью эхокардиографии или радионуклидной вентрикулографии при обследовании пациентов без очевидных симптомов сердечной

недостаточности, особенно при сочетании с нагрузочными исследованиями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ

Мониторинг по Холтеру и электрофизиологические исследования имеют большое значение при определении состояния пациента, у которого подозревается высокая степень риска возникновения аритмий. Оказалось, что изменчивость частоты сердечных сокращений- вариабельность ритма, дисперсия QT, барорефлекторная чувствительность и наличие поздних потенциалов имеют прогностическую ценность при перенесенном инфаркте миокарда, однако необходимо дальнейшее клиническое исследование для установления степени значимости информации к более традиционным прогностическим тестам.

ОЦЕНКА МАРКЕРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА

Важно также у всех больных исследовать маркеры метаболического риска, такие как общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицериды, а также глюкозу плазмы крови натощак.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРА ФИИ

Коронарная ангиография должна быть проведена в ранний постинфарктный период, если имеется:

Стенокардия, не реагирующая на фармакологическую терапию.

Стенокардия или признаки ишемии миокарда в покое

Индуцированная физической нагрузкой стенокардия или ишемия миокарда при низкой нагрузке или при мониторинге по Холтеру, когда имеется незначительное повышение частоты сердечных сокращений или повышения не наблюдается.

Коронарная ангиография должна предусматриваться, если имеется:

Стенокардия или объективные признаки спровоцированной ишемии миокарда (при отсутствии случаев, описанных выше)

Постинфарктная стенокардия, чувствительная к фармакологической терапии.

Серьезное нарушение функции левого желудочка

Сложные желудочковые нарушения ритма после 48 часов с момента появления признаков инфаркта миокарда.

В отдельных случаях, особенно у молодых больных, коронарная ангиография может предусматриваться у больных с неосложненным течением заболевания для исследования полноты восстановления перфузии, для выявления больных с многососудистым поражением коронарных артерий, а также для возможности ранней выписки из больницы и возвращения на работу.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация нацелена на возврат больного к более полной нормальной жизни и должна принимать во внимание физические, физиологические и социально-экономические факторы. Процесс следует начать сразу по выписке из больницы и продолжать в последующие недели и месяцы. В данной работе не обсуждаются детали реабилитации, так как полное описание принципов и методов изложено в докладах Рабочей группы по реабилитации Европейского общества кардиологов.

Физиологические и социально-экономические аспекты. Беспокойство почти всегда присуще как больным, так и их близким, так что подбадривание и объяснение природы заболевания очень важно и должно быть проделано с сочувствием. Необходимо также предупредить частые случаи депрессии и раздражимости по возвращении домой. Стоит также осознать, что часты случаи самоограничения: в то время как оно имеет защитный эффект на острой стадии, в последующем- может затруднить адекватные мероприятия.

Вопрос о возврате к работе и другой деятельности должен обсуждаться до выписки из больницы.

Советы по образу жизни. Некоторые факторы, вызывающие заболевания коронарных сосудов сердца, должны быть обсуждены с больными и их супругами во время госпитализации, им необходимо дать советы по здоровому питанию, корректировке веса, курению и физическим нагрузкам.

Физическая активность. Всем больным необходимо дать советы относительно физической нагрузки, рассчитанной на выздоровление после сердечного приступа, принимая в расчет возраст, уровень активности в доинфарктный период и необходимые ограничения физической активности. Оценке активности в большой степени способствует проводимая перед выпиской нагрузочная проба, которая не только дает полезную клиническую информацию, но также помогает успокоить излишне обеспокоенных больных. Мета-анализ программ реабилитации, которые включали физические упражнения, предположил значительное сокращение летальности.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Курение. Хотя специальные опыты не были проведены, тем не менее, просмотренные работы показывают, что среди тех, кто прекратил курить смертность в последующие годы меньше в половину по сравнению с теми, кто продолжает курить. Таким образом, этот вопрос наиболее эффективен из всех мер вторичной профилактики; следует уделить максимум усилий тому, чтобы положить конец курению. Большинство пациентов не курят в течение острой фазы и период выздоровления идеален для работников здравоохранения в помощи больному покончить с этой привычкой. Возврат к курению обычно происходит с возвращением домой, поэтому непрерывная поддержка и совет нужны во время реабилитации. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность программы, курируемой медсестрой; порядок прекращения курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и диетические добавки. Имеется небольшое доказательство эффективности лечения постинфарктных больных с помощью диеты, однако для больных с избыточным весом следует назначить специальную диету для снижения веса. Всем больным необходимо назначить диету с пониженным содержанием насыщенных жиров и высоким содержанием фруктов и овощей. В одной работе высказывается идея, что прием жирной рыбы, по меньшей мере два раза в неделю, снижает риск повторного инфаркта и смерти больного. Роль антиоксидантов в профилактике заболеваний сосудов еще только устанавливается.

Лечение антитромботическими средствами и антикоагулянтами. Анализ Antiplatelet Trialists Collaboration продемонстрировал снижение на 25 случаев повторного инфаркта и смертности у постинфарктных больных. В изученных работах доза аспирина варьировалась от 75 до 325 мг ежедневно. Есть некоторые доказательства того, что пониженная доза также эффективна, но даст меньшее количество побочных эффектов.

Клинические исследования, предпринятые до широкого распространения использования аспирина, продемонстрировали, что оральный прием антикоагулянтов эффективен для предотвращении повторного инфаркта и смерти больных, перенесших инфаркт миокарда. Больные в этих исследованиях были рандомизированы, по меньшей мере, через две недели после инфаркта. Роль рутинного раннего орального приема антикоагулянтов после инфаркта миокарда менее ясна, и только в настоящий момент оценивается после лечения тромболитическими средствами. У больных не отмечается большего положительного эффекта, чем от лечения дезагрегантами. Возможно, отдельные подгруппы больных, например, с аневризмой левого желудочка, фибрилляцией предсердий или подтвержденным эхокардиографией тромбом левого желудочка могут выиграть от раннего орального приема антикоагулянтов, однако расширенных исследований в этой области в достаточном количестве не проводились. Амбулаторное использование гепарина подкожно может оказаться полезным, но результаты должны быть подтверждены в других работах.

Совместное применение антикоагулянтов и дезагрегантов после инфаркта миокарда в настоящее время исследуется', первые результаты многообещающи.

Бета-блокаторы. Отдельные исследования и мета-анализ работ продемонстрировали, что препараты, блокирующие бета-адренорецепторы, снижают смертность и возможность повторения инфаркта на 20-25% у перенесших инфаркт миокарда. Положительные результаты получены из исследований с применением пропранолола, метапролола, тимолола и ацебутолола, имеются данные с использованием других бета-блокаторов, несмотря на то, что они незначительны, их результаты сопоставимы. Около 25% больных имеют противопоказания к бета-блокаторам, из-за неподдающейся контролю сердечной недостаточности, заболеваний легких или других причин. Половину из оставшихся можно отнести к группе с низкой степенью риска, в которой бета-блокаторы вызывают маргинальную пользу, помня о хотя и незначительных, но все же побочных эффектах. Мнения разделились в отношении, следует ли бета-блокаторы предписывать всем, кому они не противопоказаны или же их следует давать только больным, отнесенным к группе со средней степенью риска, на которых действие проявляется лучите всего.

Антагонисты кальция. В исследованиях с верапамилом и дилтиаземом выдвигается идея о том, что они могут предотвратить повторный инфаркт и смерть, однако их следует принимать с осторожностью при нарушении функции желудочка. Они могут применяться в случае, если противопоказаны бета-блокаторы (особенно при обструкции дыхательных путей).

Исследования с дигидропиридином не показали положительного результата в смысле улучшения прогноза после инфаркта миокарда; следовательно, они должны назначаться при четко выраженных клинических показаниях, принимая во внимание потенциально неблагоприятное влияние на пациентов с ослабленной функцией левого желудочка.

Нитраты. Отсутствует доказательство того, что оральный или трансдермальный прием нитратов улучшает прогноз после инфаркта миокарда, опыты ISIS-4 GISSI-3 не смогли продемонстрировать положительный результат к 4-6 неделям после инфаркта. Нитраты, конечно же, остаются в первой строчке лекарств для лечения стенокардии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В ряде работ установили, что ингибиторы АПФ снижают смертность после инфаркта миокарда, в исследовании SAVE наблюдались больные, в среднем, начиная с 1 1 дня после острого инфаркта, если у них фракция выброса была менее 40% при изотопной визуализации и, если при выполнении нагрузочной пробы, не наблюдалась ишемия. В течение первого года не наблюдалось снижение смертности, однако в последующие 3-5 лет снижение составило 19%) из числа больных, состоящих на учете ( от 24,6 до 20,4%). Тем не менее, уже в течение первого года наблюдалось некоторое снижение случаев повторных инфарктов и сердечной недостаточности.

В исследовании AIREl пациенты принимали рамиприл в среднем на 5 день после появления признаков инфаркта миокарда, осложненного клиническими и радиологическими признаками сердечной недостаточности. Через 15 месяцев, в среднем, смертность была снижена с 22,6% до 16,9% (27% снижение). В работе TRACE больные принимали трандолаприл или плацебо, в среднем, на 4 день после инфаркта, при наличии нарушения функции левого желудочка, при индексе амплитуд подвижности стенок левого желудочка 1,2 или меньше. В среднем, наблюдение продолжалось 108 недель, смертность составила 34,7% в пролеченной группе и 42,3% в группе, принимавшей плацебо. Учитывая все три работы, можно сделать вывод, что существуют четкие показания к назначению ингибиторов АПФ больным, перенесшим сердечную недостаточность в острую фазу, даже если нет признаков ее устойчивости, в случае если фракция выброса менее 40% или индекс амплитуд подвижности стенок левого желудочка 1,2 или менее, при отсутствии противопоказаний.

Выше обсуждался вопрос о назначении ингибиторов АПФ всем больным с острым инфарктом миокарда при их госпитализации , если нет противопоказаний. Против такой политики свидетельствуют участившиеся случаи гипотензии и почечной недостаточности у больных, принимавших ингибиторы АПФ в острой стадии, и небольшой положительный результат у больных группы со слабой степенью риска, например больных с небольшим нижним инфарктом. При очень раннем использовании ингибиторов АПФ, следует принять во внимание, что целесообразность дальнейшего приема препаратов следует оценить к 4-6 неделе, если течение заболевания не осложненное и фракция выброса более 40%.

Лекарства, снижающие уровень липидов. Исследование Scandinavian Simvastatin Survival Study четко продемонстрировало положительный эффект от снижения уровня липидов у 4444 больных стенокардией и/или пациентов после инфаркта с уровнем холестерина в крови 5,5-8,0 rnmol . 1-1 после того, как были предприняты диетические меры. Больные не включались в исследование, если не прошло 6 месяцев после инфаркта миокарда, а пациенты из группы с низкой степенью риска отбирались добровольно. Общая смертность, в среднем за 5,4 года, снизилась на 30% (с 12 до 8%). Это представляет собой 33 спасенных жизни на каждые 1000 пациентов, подвергшихся лечению за этот период. Наблюдалось значительное снижение летальных исходов в связи с коронарными заболеваниями и необходимость в операции шунтирования. У больных старше 60 лет отмечался положительный эффект лечения так же, как и у молодых. У женщин эффект проявлялся более выражено, если заболевание поражало основные коронарные сосуды, однако значительного снижения смертности не было выявлено: возможно, причина кроется в том, что для участия в исследованиях вызывалось относительно небольшое количество женщин.

Лекарства, снижающие уровень холестерина в крови, должны назначаться больным, состояние которых соответствует состоянию пациентов, набранных в группу 4S, однако все еще нет определенности в отношении того, как скоро нужно начать лечение, и должны ли показатели к началу лечения быть расширены, включая больных с более низким уровнем липидов.

ОРГАНИЗАЦИЯ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ

ДОБОЛЬНИЧНЫЙ УХОД

Отсрочка начала лечения пациентами. Наиболее критическим временем в острой фазе сердечного приступа является очень ранняя фаза, в которой больной чувствует очень сильную боль и подвержен остановке сердца. Более того, чем раньше назначить некоторые способы лечения, особенно тромболизис, тем выше будет положительный эффект. Однако, часто проходит час или более после появления симптомов до того, как последует обращение за медицинской помощью. Иногда это случается потому, что симптомы не совсем сильные или типичные или прерываются при появлении, часто немедленная помощь не оказывается даже при наличии симптомов. Информирование больных, страдающих ишемической болезнью сердца, и их супругов о симптомах сердечного приступа и о действиях в этом случае должно стать обычной частью ухода за больными; спорным остается вопрос, окажет ли компания по обучению общественности значительное влияние на исход болезни.

Просвещение населения по реабилитации при легочно-сердечных заболеваниях. Методика основ поддержания жизни должна входить неотъемлемой частью в школьную программу. Те, кому приходится сталкиваться с остановкой сердца в своей работе, например, полицейским и персоналу службы скорой помощи, должны профессионально знать основы легочно-сердечной реанимации.

Служба скорой помощи. Служба скорой помощи играет решающую роль в лечении инфаркта миокарда и остановке сердца. Качество оказанной помощи зависит от опытности персонала. На самом простом уровне все работники скорой помощи должны хорошо распознавать симптомы инфаркта миокарда, давать кислород и снимать боль и обеспечить основы поддержания жизни. Все машины скорой помощи должны быть оснащены дефибрилляторами, и хотя бы один человек в бригаде должен быть обучен прогрессивным способам поддержания жизни. Бригады скорой помощи, руководимые докторами, имеющиеся только в некоторых странах, обеспечивают более профессиональную помощь при диагностировании и лечении, включая введение наркотиков и тромболитических средств. В отдельных странах эти функции выполняют специально подготовленные медицинские сестры.

Желательно, чтобы бригада скорой помощи сделала ЭКГ с целью диагностики, а также прочитала ее или передала ее для просмотра обученному персоналу в кардиологическое отделение или куда-либо еще. Снятие ЭКГ до поступления пациента в больницу может в значительной мере ускорить лечение в стационаре.

Общепрактикующие врачи. В отдельных странах общепрактикующие врачи могут оказывать главную роль в раннем лечении инфаркта миокарда. В этих странах их первых вызывают к больному. Если у них есть возможность быстро прибыть на вызов, и они достаточно опытны, их действия могут быть очень эффективны, так как они знают своего пациента, могут снять и считать ЭКГ, умеют вводить наркотики и тромболитические средства , способны сделать дефибрилляцию. В большинстве регионов общепрактикующие врачи не настолько хорошо подготовлены. При таких обстоятельствах, несмотря на то, что желательно, чтобы они прибыли к больному без промедления, они должны немедленно вызвать скорую помощь.

Процедура поступления в больницу. Ведение больных, как только они поступили в больницу, должно быть молниеносным, особенно в отношении постановки диагноза и введения тромболитических средств, если они назначены. В некоторых больницах, в лучшем варианте, обеспечено поступление больного непосредственно в кардиологическое отделение, но в большинстве больниц пациенты сначала направляются в отделение неотложной помощи. Отсрочка в начале лечения здесь может быть значительной: важно, чтобы в этих условиях с больным, поступившим с подозрением на инфаркт миокарда, работала специально обученная бригада. Для больных с четко выраженными приз наками инфаркта миокарда, у которых на ЭКГ видно повышение ST или блокада пучка Гиса, должна заработать система "зеленой улицы", при которой тромболитические средства применяются в отделении неотложной помощи, так что времени "от-двери-до-иглы" составляло не больше 20 мин. В других случаях может потребоваться более детальное обследование, которое лучше всего провести в кардиологическом отделении.

(КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Все больные с подозрением на инфаркт миокарда должны обследоваться и лечиться в предназначенном для этого отделении, где всегда дежурит специально обученный персонал и где под рукой имеется необходимое оборудование для контроля и лечения. Там, где созданы отделения неотложной кардиологии, важно, чтобы существовал порядок быстрого перевода в другие палаты тех пациентов, чье состояние не требует высоко специализированной аппаратуры.

Неинвазивный мониторинг. Электрокардиографический мониторинг аритмий должен начинаться сразу же у любого больного с подозрением на острый инфаркт миокарда. Он должен продолжаться, как минимум, 24 часа или пока не будет поставлен другой диагноз. Дальнейший мониторинг ЭКГ зависит от осознания степени риска для больного и доступности оборудования. При отправке больного из коронарного блока мониторинг ритма может быть продолжен, при необходимости, с помощью телеметрии. Более продолжительный мониторинг нужен тем, кто перенес сердечную недостаточность, шок или серьезные аритмии в острой фазе, так как у них высок риск дальнейшего нарушения ритма.

Инвазивный мониторинг. Во всех отделениях интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью имеется оборудование и опытный персонал для проведения инвазивного мониторинга артериального давления и давления легочной артерии. Мониторинг артериального давления должен проводиться у больных в кардиогенном шоке. Перемещающийся баллон-катетер, типа Сван-Ганц катетера, подходи') для обследования и лечения пациентов с низким минутным объемом сердца. Он позволяет измерить давление правого предсердия, легочной артерии, давление "заклинивания", сердечный выброс. Подвижные баллоны-катетеры показаны при наличии кардиогенного шока, прогрессирующей сердечной недостаточности и при подозрении на дефект желудочковой перегородки или нарушение функции сосочковой мышцы.

СОВРЕМЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОШЕДШИХ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Результаты клинических испытаний часто не внедряются в практику, и способы лечения, имеющие низкую эффективность, продолжают широко использоваться. Трудно получить достоверные данные по использованию способов лечения инфаркта миокарда, кроме как из клинических испытаний. European Secondary Prevention Study Group в настоящее время сообщила об использовании лекарств на примере 200-250 больных острых инфарктом миокарда в 11 странах. Лечение тромболитическими средствами применялось, в среднем, в 35% заболеваний (варьирование от 13 до 52%). Использование внутривенных бета-блокаторов колебалось от 0,5 до 54% (в среднем 13%). Оральный прием бета-блокаторов при выписке из больницы варьировался от 33 до 81% (в 30 среднем 52%). Эти данные подчеркивают необходимость медицинского просвещения и проведения курсов по внедрению в жизнь прогрессивных способов лечения. Центры, участвующие в исследованиях, в которые вовлечены многие клиники, более подходят для показа изменений в клинической практике.

Меню