Реферат: Литература - Терапия (ПОРОКИ СЕРДЦА)
Реферат: Литература - Терапия (ПОРОКИ СЕРДЦА)
Этот файл
взят из коллекции
Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты
на заказ - e-mail:
medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас
самая большая
русская коллекция
медицинских
рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.
Заходите
на http://www.doktor.ru - Русский
медицинский
сервер для
всех!
Лекция
во внутренним
болезням для
4 курса.
ТЕМА:
ПОРОКИ СЕРДЦА.
Классификация
.
врожденные
- диагностируются
как правило
в детском возрасте
( новорожденности).
приобретенные
- человек их
поучает в молодом
, как правило
юношеском
возрасте.
К
врожденным
порокам сердца
относят:
дефект
межжелудочкового
перегородки
( ДМЖП) - в мембранозной
или мышечной
ее части
открытый
артериальный
проток ( ОАП)
диспозиции
сосудов
аномалии
клапанного
аппарата
Приобретенные
пороки сердца
( ППС). Подавляющее
большинство
их них - пороки
клапанные,
также относится
перфорация
межжелудочковой
перегородки
вследствие
ОИМ или инфекционного
эндокардита.
При
постановке
диагноза порок
сердца надо
учитывать, что
любой порок
имеет прямые
симптомы то
есть непосредственно
связанные с
нарушением
тока крови, что
создает шумы
и дрожание, а
также симптомы
косвенные
которые связаны
либо с изменениями
самого сердца
( гипертрофия,
дилатация) и
симптомы связанные
с особенностью
нарушений
периферического
кровообращения
( то есть те жалобы,
с которыми
приходит пациент
к врачу). Для
каждого изолированного
порока существует
своя классификация,
но на сегодняшний
день предложена
и широко используется
на практике
общая классификация
для всех пороков
сердца, которая
была предложена
Нью-йоркской
ассоциацией
кардиохирургов.
Согласно
этой классификации
все пороки
можно поделить
на 4 класса.
Первый
функциональный
класс - порок
есть, но изменений
в отделах сердца
нет ( порок
незначим) . пример
пролапс митрального
клапана.
Второй
функциональный
класс - есть
изменения со
стороны сердца,
но они обратимы.
Изменений в
других органах
нет. Успех операции
100%.
Третий
функциональный
класса - появляются
необратимые
изменения со
стороны сердца
и обратимые
изменения со
стороны других
органов.
Четвертый
функциональный
класс характеризуется
появлением
необратимых
изменений со
стороны других
органов и систем.
Эта
классификация
позволяет
оценить прогноз
трудоспособности,
дать рекомендации
относительно
физической
активности.
Фактически
диагноз может
быть сформулирован
следующим
образом:
Приобретенные
пороки сердца.
Этиология.
ревматизм
- более ѕ случаев
( у молодых
пациентов в
95-97%)
инфекционный
эндокардит
атеросклероз
и кальциноз
сифилис
- вызывает порок
аортального
клапана
инфаркт
миокарда
другие
, редкие причины.
Клиника
и диагностика.
Рассмотрим
изолированные
пороки, хотя
на практике
чаще наблюдаются
комбинированные
пороки ( 2 вида
пороков в одном
клапане) и сложные
пороки ( когда
одновременно
поражено несколько
клапанов).
МИТРАЛЬНЫЙ
СТЕНОЗ.
Этиология:
как правило
ревматическая,
0.5% случаев - другие
причины.
Патоморфология.
Преимущественно
пролиферативное
воспаление
у основания
клапана, сужение
собственно
отверстия и
сращение створок.
Патофизиология.
В результате
сужения АВ-отверстия
предсердию
нужно создать
большее давление
( появляются
одышка и тахикардия
при нагрузке,
что часто объясняется
нетренированностью).
Далее левое
предсердие
либо дилятируется,
либо к мерцательной
аритмии. И то,
и другое приводит
к резкому уменьшению
сократительной
способности
левого предсердия,
вследствие
этого возникает
повышение
давления в
венах возникает
рефлекс Китаева,
а отсюда одышка.
Увеличивается
давление в
артериях малого
круга и возникает
гипертрофия
правого желудочка,
в результате
чего малый круг
переполняется
кровью и возникает
клиника левожелудочковой
недостаточности,
которая сама
по себе является
злокачественной.
Затем правый
желудочке
дилятирует
и наступает
изменения по
большому кругу
кровообращения.
Нормальная
площадь митрального
отверстия 4.5
см кубический,
критичес4ая
1.5 см. Таким образом
1/3 площади отверстия
еще оставляет
возможности
для компенсации,
далее идет
упорная декомпенсация.
Клиника.
Кроме сердцебиения,
жалобы на перебои
в работе сердца,
одышку и эпизоды
удушья необходимо
отметить
кровохарканье.
Также часто
отмечаются
слабость и
усталость.
Осмотр.
инфантильность
( то есть пациент
выглядит немного
моложе своего
возраста)
facies
mitralis - яркий румянце
щек на фоне
обще бледности,
является одним
из проявлений
периферического
цианоза (так
как уменьшен
сердечный
выброс)
при
пальпации
асимметрия
пульса и давления
так как увеличенное
левое предсердие
сдавливает
сосудистый
пучок: слева
пульс реже, АД
ниже, нежели
справа
сердечный
толчок
осиплость
голоса - так
как левое предсердие
сдавливает
левый возвратный
нерв
при
перкуссии
сердце увеличено
влево и вверх.
мерцательная
аритмия - зачастую
способствует
тромбоэмболии
резкое
усиление первого
тона ( хлопающий).
Это связано
с недостаточным
наполнением
левого желудочка,
систола его
короче чес в
норме.
появление
щелчка открытия
митрального
клапана ( следует
тотчас за вторым
тоном)
в
диастоле появляется
шум: на фоне
синусового
ритма появляется
пресистолический
шум, который
обусловлен
сокращением
левого предсердия;
шум может быть
диастолическим.
Эта
симптоматика
лучше всего
выслушивается
на верхушке
, в точке Боткина
и в аксиллярной
области в положении
пациента на
левом боку.
Может быть
акцент второго
тона на a.pulmonalis как
следствие
легочной гипертензии.
Дополнительные
методы исследования.
ЭКГ:
признаки гипертрофии
правого желудочка
и левого предсердия.
Если возникает
мерцательная
аритмия - характерна
ЭКГ картина
ФКГ
- фактически
дает данные
о том, что мы
слышим. Позволяет
оценить интервал
2 тон - митральный
щелчок. Чем
интервал короче
, тем степень
стеноза тяжелее.
ЭхоКГ
- позволяет
оценить размеры
отделов сердца,
площадь митрального
отверстия.
Имея доплеровский
датчик, можно
регистрировать
скорость движения
крови через
митральное
отверстие.
Рентгенография
грудной полости:
увеличение
сердца влево
и вверх. Признаки
легочной
гипертензии.
Катетеризация
полостей сердца
, измерение
давления в
них. Происходит
увеличение
давления в
левом предсердии
с 25 мм.рт.ст. до
80 -100-110 мм.рт.ст.
ЛЕЧЕНИЕ.
Радикальное
- хирургическое.
1.баллонная
вальвулопластика
- самая атравматическая
операция, можно
использовать
лишь на ранних
стадиях порока.
2.комиссуротомия
- через левое
предсердия
разрезаются
створки митрального
клапана. Эти
операции
нерадикальны,
они переводят
стеноз в недостаточность,
которая течет
более благоприятно.
Через 10 лет у
подавляющего
числа больных
появляется
рестеноз.
3.Радикальное
лечение заключается
в протезировании
митрального
клапана
Терапия
, если операция
невозможна:
вазодилататоры
( прямые и АСЕ-ингибиторы),
диуретики,
сердечные
гликозиды при
мерцательной
аритмии ( тахисистолическая
форма).
МИТРАЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Этиология:
инфекционный
эндокардит,
инфаркт папиллярных
мышц, пролапс
митрального
клапана.
Патофизиология:
в систолу происходит
сброс крови
в левое предсердие.
Для компенсации
происходит
дилатация и
гипертрофия
левого желудочка.
Возникает
нагрузка объемом
предсердия
- он дилятирует,
повышается
давление в
малом круге
- гипертрофируется
правый желудочек,
но компенсаторные
возможности
левого желудочка
лучше чем правого
, вот почему
правый желудочке
дилятирует
быстрее левого.
В итоге у больного
формируется
сердечная
недостаточность
с недостаточностью
кровообращения
по большому
кругу кровообращения.
Клиника.
Характеризуется
жалобами , связанными
прежде всего
с сердечной
недостаточностью
( одышка, утомляемость,
отеки, бои в
правом подреберье
и т.д.)
Осмотр.
Нет патогномоничных
признаков.
Пальпация:
границы сердца
смещены влево
вниз. Аускультация:
первый тон на
верхушке ослабевает
вплоть до полного
его исчезновения.
Систолический
шум возникает
тотчас за первым
тоном, занимает
всю систолу.
Максимально
хорошо выслушивается
на верхушке,
а также в аксиллярной
области в положении
больного на
левом боку.
Дополнительные
методы исследования.
ЭКГ
- признаки
гипертрофии
преимущественно
левого желудочка
ФКГ
ЭхоКГ
- дает представление
о движение
клапанов ( величина
отверстия).
Доплерография
позволяет
оценить степень
регургитации.
Рентгенография.
Признаки гипертрофии
левого желудочка.
ЛЕЧЕНИЕ:
Консервативное
- лечение сердечной
недостаточности
по общепринятым
схемам.
Оперативное:
вальвулопластика
(сшивают хорды,
и т.д.); протезирование
митрального
клапана.
АОРТАЛЬНЫЙ
СТЕНОЗ.
Этиология:
ревматизм,
кальциноз, реже
- гипертрофия
межжелудочковой
перегородки,
миксома.
Патологическая
анатомия:
пролиферативное
воспаление
в основании
клапана, сращение
его створок.
Патологическая
физиология:
левый желудочек
вынужден создавать
давление, дабы
обеспечить
ток крови через
суженный аортальный
клапан в аорту.
В ответ на это
появляется
его концентрическая
гипертрофия
левого желудочка.
Темпы развития
порока медленные,
поэтому порок
в течение 20-30 лет
остается
компенсированным
и жалоб нет.
Когда левый
желудочек
дилятируется,
декомпенсация
развивается
быстро. Нормальная
площадь аортального
отверстия 3 см,
критическая
площадь порока
1 см.
Клиника.
Появляется
в период декомпенсации.
Первоначальная
клиника связана
с тем, что стеноз
лимитирует
сердечный
выброс в условиях
физической
нагрузки - головные
боли, усталость,
слабость. В
условиях покоя
сердце компенсирует
ишемию головного
мозга.
Далее
у больных появляются
боли в проекции
сердца при
нагрузке (очень
похожи на ангинозный
приступ , но
возникает и
уходит постепенно,
они связаны
с ишемией миокарда).
Наблюдаются
синкопальные
состояния (
обмороки) при
физической
нагрузке. Последний
- проявление
у больного
признаков
левожелудочковой
недостаточности
( одышка, отек
легких).
Период
компенсации.
При осмотре
- усиление
верхушечного
толчка , при
аускультации
- типичный
ромбовидный
систолический
шум. Он слышен
над всей поверхностью
сердца, проводится
на сосуды шеи
и в межлопаточную
область. Обрывается
в области верхушки
сердца, лучше
слышен над
аортой. Также
появляются
признаки гипертрофии
левого желудочка,
которая достигает
огромных размеров.
Период
декомпенсации.
Резко уменьшается
пульсовое
давление. Появляется
клиника левожелудочковой
недостаточности.
Лечение
: нитраты, бета-блокаторы,
диуретики. Бета
-блокаторы
показаны лишь
на стадии
компенсации.
Хирургическое
лечение - лишь
протезирование. |