Реферат: Лапароскопическая робот-ассистированная радикальная простатэктомия. Критический анализ результатов

Реферат: Лапароскопическая робот-ассистированная радикальная простатэктомия. Критический анализ результатов

Шадеркин Игорь Аркадьевич

Абстракт

Цель: оценить роль лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРП) и робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРПЭ), основанной на личном опыте и обзоре литературы.

Материалы и методы. Собственный опыт одного европейского и одного американского центра лапароскопической радикальной простатэктомии, включающий более 2000 случаев наблюдений. Мы выполнили поиск в базе данных MedLine обзоров, опубликованных между 1992 и 2005 годами. При поиске материала акцент был сделан на исторический аспект и технические вопросы, где сравнивались открытая позадилонная (ОПЛРПЭ) и промежностная (ПрРПЭ) радикальная простатэктомии, лапароскопическое обучение и эффективная стоимость исследуемых методов.

Результат. При анализе публикаций было выявлено, что при распространении методики основной проблемой была сложность обучения. В США это процесс был ускорен применением робота daVinci®. Была отмечена тенденция к использованию экстраперитонеального доступа. Среднее время выполнения операции было сравнимо с методикой открытой простатэктомии при тех же осложнениях, онкологических и функциональных результатах. Отличительной особенностью радикальной лапароскопической простатэктомии было — меньшая послеоперационная боль, меньшее число осложнений, короткий период выздоровления и лучший косметический эффект. В отличие от робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии, обычная лапароскопическая радикальная простатэктомия по цене сравнима с открытой методикой простатэктомии (это достигалось за счет использования многоразового инструментария).

Заключение. Лапароскопическая радикальная простатэктомия воспроизводит превосходные результаты открытой операции, обеспечивая при этом все преимущества минимального доступа. Видео-ассистированное обучение улучшает качество получения знаний анатомии и техники операции. В контрасте с Соединенными Штатами использование роботов при проведении лапароскопической простатэктомии в Европе, вероятно, будет носить ограниченный характер.

1. Исторические аспекты

Лапароскопическая радикальная простатэктомия изменила роль видео-эндоскопической хирургии в урологии. В 90-х годах ХХ столетия лапароскопическая техника выполнения простатэктомии была воспроизводима лишь в немногих крупных центрах хирургии с низким качеством абластичности выполнения операции [1-3]. Успешно выполненная техника лапароскопической хирургии (т. е. радикальная простатэктомия) Guillonneau и Vallancien в 1998 положила начало всемирному интересу к малоинвазивной хирургии [4].

Успешное продвижение лапароскопической простатэктомии в Европе поддерживалось различиями в системе здравоохранения по сравнению с Соединенными Штатами. В США в большинстве случаев операциями на органах таза при раковых заболеваниях занимались онкоурологи, тогда как эндоскопической и лапароскопической хирургией — эндоурологи. В 1992, Schuessler, неакадемический уролог, сделал попытку первой лапароскопической простатэктомии при ассистенции двух эндоурологов с опытом в лапароскопической хирургии почки [5]. Эти пионеры успешно выполнили операцию, но не нашли никакого преимущества по сравнению методикой открытой простатэктомии [6].

Gaston [7] с опытом в лапароскопической тазовой хирургии в сентябре 1997 выполнил лапароскопическую простатэктомию. Его знания дополнялись опытами в открытой радикальной простатэктомии. Год спустя Guillonneau и Vallancien пошагово детализировали доступ при лапароскопической простатэктомии [4,8], и через короткое время лапароскопические операции были выполнены в нескольких европейских центрах [9-13]. В США даже опытные лапароскописты оставались скептически настроены по отношению к радикальной лапароскопической простатэктомии. Gill, который тогда сосредоточился на почечной лапароскопической хирургии, был одним из немногих, кто наметил программу лапароскопической тазовой хирургии [14]. Реальное изменение отношения к лапароскопии простаты появилось с того, как Menon [15] нанял Vallancien и Guillonneau, чтобы наладить в его учреждении проведение лапароскопической простатэктомии. Возможно, основным прорывом во внедрении лапароскопической простатэктомии стало появление робота da Vinci ® — Робототехнической Хирургической Системы (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA), которая позволила даже нелапароскопическому хирургу выполнять минимально агрессивную простатэктомию.

Популярность лапароскопической простатэктомии медленно возрастала. В 2002 году опрос о лапароскопической активности в Германии и Швейцарии выявил, что 15% лечебных отделений уже выполнили лапароскопическую простатэктомию, но только 5% из них сделали более 15 подобных операций [16]. В 2004 уже 19.2 % немецких учреждений делали лапароскопическую простатэктомию, тогда как 26,9 % предпочитали ей промежностный доступ, и 60,6 % позадилонную открытую радикальную простатэктомию [17]. В 2006 было опубликовано мультицентровое исследование, в котором участвовало более 5800 пациентов и 50 хирургов Германии [18].

2. Материалы и методы

Опыт одного европейского и одного американского центра лапароскопической радикальной простатэктомии, включающий более 2000 случаев наблюдений. Кроме того, был выполнен поиск в базе данных MedLine обзоров опубликованных между 1992 и 2005 годами. В обзор были включены 17 сравнительных исследований. При подборе материала акцент был сделан на исторический аспект и технические вопросы, сравнивающие открытую хирургию простаты (позадилонную и промежностную радикальные простатэктомии), обучение и экономическую эффективность методов.

3. Результаты и обсуждение

3.1. Техническое развитие

Были описаны четыре различных хирургических подхода:

Трансперитонеальная нисходящая простатэктомия с начальной ретровезикальной диссекцией семенных пузырьков [19],

Трансперитонеальная восходящая простатэктомия [20],

Экстраперитонеальная исходящая техника [9,21],

экстраперитонеальная восходящая техника простатэктомии [22].

3.1.1. Экстраперитонеальный доступ против трансперитонеального подхода

(Таблица 1)

Хотя переносимость всех четырех альтернативных методов была продемонстрирована [12,22-24], экстраперитональная нисходящая методика может иметь более короткую кривую изучения [25]. Это отражает тот факт, что более короткое время операции с использованием экстраперитональной нисходящей методики бывает только у начинающих хирургов [18,26]. Два главных преимущества этого подхода включают:

более низкий риск возникновения кровотечения из-за раннего контроля над латеральными сосудистыми ножками простаты при нисходящей технике  исключение начальной ретровезикальной диссекции семенных пузырьков при использовании экстраперитонеального доступа по сравнению с трансперитонеальной нисходящей методикой.

Hoznek [27] показал, что устранение начальной ретровезикальной диссекции сокращает процедуру на 50.6 минуты. Использование баллоной диссекции Рейтцевого пространства также уменьшает время операции. Так как все основные этапы лапароскопической простатэктомии (выделение семенных пузырьков, отсечение уретры от шейки мочевого пузыря) должны быть выполнены независимо от используемого доступа, можно было бы ожидать, что операционное время существенно отличается в зависимости от опыта хирурга.

Однако, некоторые характеристики пациентов и технические проблемы могут делать один подход более предпочтительным перед другим. К примеру, при использовании трансперитонеальной нисходящей методики хирург может испытывать существенную трудность у пациентов, ранее перенесших обширные операции на органах таза или при избыточной сигмовидной кишке. Точно так же, раннее разделение дорсального венозного комплекса при восходящей технике у пациентов с очень большой простатой может нести существенные технические трудности.

Недавно были изданы результаты сравнения эксраперитонального и трансперитонеального доступов при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии [22,27-31]. Однако, и в этих публикациях все еще существует отсутствие четкого согласия среди авторов относительно идеального подхода. Некоторые авторы [27,29] подчеркивают преимущества экстраперитонеального подхода (уменьшение повреждения кишки, развития кишечной непроходимости и перитонита) по сравнению с трансперитонеальным доступом. Другие авторы [22,28] не нашли никаких существенных различий между этими двумя методами, называя споры вокруг преимущества того или иного доступа "ложными дебатами". Существуют преимущества и неудобства у обоих подходов (Таблица 1а).

Экстраперитональный доступ может быть предпочтителен при некоторых обстоятельствах, включая

тучность пациента, поскольку этот подход может сократить расстояние между местом вставки троакара и операционным полем,

предшествующие операции на брюшной полости, поскольку он позволяет сократить время подхода и избежать ранения кишки,

сопутствующие паховые грыжи, поскольку экстраперитонеальный подход устраняет необходимость в дополнительных шагах по наложению сетчатого протеза, который необходим при трансперитонеальном подходе.

Таблица 1 — Сравнение экстраперитонеального и трансперитонального доступа при лапароскопической радикальной простатэктомии.

Напротив, трансперитонеальный подход предполагает минимальный риск образования лимфоцеле, особенно если выполняется тазовая лимфодиссекция (Таблица 1b). Эти факты подтверждает то, что во многих центрах идет параллельное использование обеих методик.

3.1.2. Ретроградная методика в сравнении с антеградной методикой при выполнении нервосберегающей простатэктомии

(Таблица 2)

Оценка сохранения потенции у пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии с сохранением сосудисто-нервного пучка все еще остается малоизученной [23,32,33]. Как при выполнении открытой простатэктомии, так и при выполнении лапароскопической простатэктомии существуют две отличные друг от друга нервосберегающие техники: ретроградная и антеградная. Принимая во внимание, что ретроградная техника более популярна в открытой хирургии простаты [34,35], напротив урологи, выполняющие лапароскопическую простатэктомию, в большей степени придерживаются антеградного подхода [23,32]. Главная причина такого выбора специалистов является то, что при антеградном подходе хирург раньше начинает контролировать сосудистую ножку предстательной железы и позднее встает необходимость проводить выделение семенных пузырьков (Таблица 2), что обеспечивает минимальное кровотечение и чистое операционное поле, оба эти фактора являются критическими для определения, выделения, и сохранения пещеристых нервов.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия возобновила интерес к нейроанатомии перипростатического пространства. Как утверждает Walsh [34,37,38], из-за хорошей видимости и многократного увеличения картины операционного поля на мониторе при лапароскопии, уролог способен лучше оценить анатомию операционной раны. Можно выделить три фасциальных листка, окружающих предстательную железу: внутритазовая фасция, латеральная тазовая фасция и простатическая капсула. Нервно-сосудистый пучок расположен в пределах двух листков латеральной тазовой фасции, а именно леватора и простатической фасции, и ограничен заднее-боковой фасцией Денонвиллирса (Denonvilliers).

Guillonneau [19] полностью описал антеградную диссекцию сосудисто-нервого пучка. Один потенциальный недостаток этого подхода состоит в том, что точный ход сосудистого-нервого пучка трудно визуализировать без пересечения фасции леватора и выраженного латерального углубления сосудисто-нервного пучка [33]. Gill недавно предложил использовать трансректальный ультразвук во время операции, который позволит контролировать ход сосудисто-нервного пучка [39]. По допплер-сигналу от пещеристых сосудов можно судить о ходе пещеристых нервов. Намного более простой способ использовать простатическую фасцию, как видимый анатомический ориентир для сохранения сосудисто-нервного пучка[34-36].

Основа для ретроградной нервосохраняющей техники — хороший опыт в раннем контроле над семенными пузырьками [40,41]. Эта техника предлагает точное воспроизводство известной открытой техники с более ранней идентификацией и выделением сосудисто-нервного пучка [34,35,42-44]. Стоит отметить, что никакая техника невозможна в чистом виде — ни ретроградная, ни антеградная (Таблица 2). В ретроградной технике шейка мочевого пузыря, семенные пузырьки и сосудистая ножка предстательной железы пересекаются как при антеградном способе, тогда как антеградный подход включает ретроградное высвобождение апикального хода сосудисто-нервного пучка [41]. Однако, общность существует относительно выполнения интрафасциальной диссекции и ранней визуализации сосудисто-нервного пучка, использования специализированного инструментария, такого как право-вращаемый и изогнутый диссектор и уход от тепловой энергии (коагуляции) на этапе выполнения выделения сосудисто-нервного пучка [45].

Таблица 2 — Сравнение преимуществ и недостатков ретроградной и антеградной техники сохранения сосудисто-нервного пучка при лапароскопической простатэктомии.

3.1.3. Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия

В 2000 году Binder [46] впервые выполнил телехирургическую лапароскопическую простатэктомию. В том же самом году, другие европейские хирурги начали выполнять робот-ассистированную радикальную лапароскопическую простатэктомию [47-49]. В США интерес к робот-ассистированной технике в настоящее время затемняет обычную лапароскопическую простатэктомию. Два ряда исследований продемонстрировали удачный метод перехода от открытой простатэктомии к лапароскопической с использованием робототехнических устройств [50,51]. В результате, даже хирурги, неопытные в лапароскопии, стали способны выполнять минимально агрессивную простатэктомию без длительного обучения, необходимого для получения навыков техники лапароскопической простатэктомии [52]. Общественное понимание этой технологии стало поводом для многих пациентов в США к поиску хирургов, владеющих этой методикой. И даже многие центры, которые получили общеизвестность за превосходство в выполнении открытой простатэктомии, высоко оценили преимущества робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии.

Из 209 автоматизированных систем, установленных во всем мире в 2004, 92 (44 %) использовались для проведения лапароскопической простатэктомии. 78 систем были установлены в США и только 14 имелись в Европе [53]. Это объясняется неуверенностью клиник в компенсации за автоматизированное устройство, высокими затратами его обслуживания (10 % цены от, приблизительно, 1,2 миллиона евро), дорогостоящего инструментария (1500 евро за случай простатэктомии). В недавнем сообщении (Таблица 3) Menon и соавторы [54,55] сообщили о прекрасных результатах операций, а именно: среднее время операции составило 140 минут, при отличных результатах удержания мочи и сохранения потенции. Интересно, что никакая другая группа исследователей до настоящего времени не была способна воспроизвести эти показатели [53,56-59]. Кроме системы daVinci ®, способной управляться голосовыми командами, существует и другая система AESOP®, часто используемая в стандартной лапароскопической простатэктомии для удержания и управления видеокамерами. Она позволяет хирургу работать двумя руками, и, таким образом, при стандартной лапароскопической простатэктомии ограничиться одним ассистентом.

Таблица 3 — Телехирургическая лапароскопическая радикальная простатэктомия — обзор литературы.

3.2. Сравнение с открытым методом

В ранних исследованиях проводились сравнения лапароскопической простатэктомии с открытой простатэктомией [7,20,23,32,60]. В ряде сравнительных исследований проводился анализ некоторых онкологических параметров (процент прироста ПСА, прогрессия заболевания, выживаемость) открытой хирургии и лапароскопии, выполненных одними и теми же хирургами, но в разное время — открытая простатэктомия до внедрения лапароскопии и после внедрения — лапароскопическая простатэктомия (single-center исследование) [7,61-63,67]. Также проводились исследования(single/double-center исследования), где сравнивались две когорты пациентов, различные операции (открытые и лапароскопические) которые выполняли разные хирурги [31,64-66,68-70].

До настоящего времени в литературе нет никаких исследований, которые бы дошли до III фазы в оценке лапароскопической простатэктомии и позадилонной простатэктомии. Это, главным образом, связано тем с фактом, что хирурги в большинстве центров специализируются в только одной специфической технике, ограничивающей способность к подбору пациентов для рандомизированного исследования. Также, сами сравнительные исследования имеют смещение в ту или иную строну (Таблицы 4 и 6). Главный уклон связан с различными уровнями опыта соответствующих хирургов (Таблица 4). Чтобы устранять такой уклон, необходимо критически определить кривую изучения для обеих процедур. Некоторые авторы сообщили, что для овладения методикой лапароскопической простатэктомии необходимо иметь опыт 50 случаев лечения [7,71,72]. Scardino [73] указывает, что среднее время открытой позадилонной простатэктомии неуклонно снижается со временем, так в период изучения этой проблемы с 1990 года по 1994 год оно составляло 217 минут в первый год и 170 минут в последнем году.

3.2.1. Время операции

Одной из причин критического анализа лапароскопической простатэктомии является тот факт, что время проведения операции довольно длительное по сравнению с методикой открытой хирургии простаты [76]. Действительно, все десять сравнительных изучений (Таблица 4) показывают более длительное время операции для лапароскопической простатэктомии (180-330 мин) в сравнении с радикальной позадилонной простатэктомией (105-197 мин). Frede [24], однако, на примере изучения 1000 случаев лапароскопии простаты показал уменьшение времени операции с 332 минут для первой операции до 196 минут, следующих после 50 первых процедур, для одного хирурга, что говорит о снижении кривой времени операции по мере овладения оператором техники выполнения лапароскопической простатэктомии. Освоение экстраперитонеального подхода также снизило время манипуляции на простате (Таблица 1) [71,77,78].

3.2.2. Осложнения и заболеваемость

Низкие цифры конверсии говорят об осторожном внедрении лапароскопической простатэктомии [74]. С увеличивающимся оперативным опытом, даже сложные ситуации, типа ситуаций ранее перенесенной лапароскопической герниопластики, могут быть вполне решаемы для хирурга без необходимости конверсии [79]. В недавнем мультицентровом исследовании [18] было показано, что часто причиной перехода из лапароскопического доступа на открытое вмешательство являются не массивные неуправляемые кровотечение или повреждения внутренних органов, а в большей степени технические сложности (адгезия, трудности наложения уретро-везикального анастомоза, сбои в работе аппаратуры, сомнения в отношении позитивности краев раны). Bhayani [80] отметил только 1,9 % случаев конверсии при сложностях выполнения операции из-за ранее перенесенных вмешательствах на органах малого таза и патологического ожирения у пациентов.

Страницы: 1, 2, 3