Социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации

Второй этап (1993–1994 гг.) характеризуется появлением на рынке (в дополнение к действовавшим ранее) видов добровольного медицинского страхования, предусматривающих предел ответственности страховщика по оплате оказанных застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, соответствующей стоимости программы ДМС и превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились и в силу развития страховой культуры субъектов страхования, и в силу усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования, отражаемых в существенных пунктах договора страхования, со стороны органов государственного регулирования страховой деятельностью, в частности, Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов не предусматривают.

Третий этап развития добровольного медицинского страхования начался в 1995 году, когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования.

Правовой основой проведения на первом этапе возвратного медицинского страхования явились ст. 6 и ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», декларировавшие право граждан на получение и обязанность страховой медицинской организации на осуществление возврата части страхового взноса по добровольному медицинскому страхованию, если это предусмотрено договором. Однако появившийся позже Закон РФ «О страховании» определил условия возврата части страхового взноса, связанные только с досрочным прекращением договора страхования. Порядок возврата части страхового взноса при досрочном расторжении договора ДМС, а также запрет на возврат неиспользованного страхового взноса по окончании срока действия договора добровольного медицинского страхования, были определены рядом распоряжений Росстрахнадзора, в частности письмом №09/1–3 р/02 от 07.02.95 г.

Таким образом, за это время, во-первых, были заложены основы формирования аналогичной западным системы государственного регулирования страхового рынка; во-вторых, были созданы предпосылки интеграции страхового рынка и системы его регулирования в мировое страховое хозяйство; в-третьих, были допущены негативные моменты, включая слабость использования налоговых регуляторов, отсутствие эффективных инструментов защиты потребителей страховых услуг и др. Вследствие этого выявилась необходимость дальнейшего развития и совершенствования системы государственного регулирования страхового рынка в РФ.

1.3 Классификация и особенности медицинского страхования

По форме организации страхование выступает как государственное, акционерное, взаимное, кооперативное. Особыми организационными формами являются медицинское страхование и перестрахование.

Рисунок 1.1. Классификация страхования

Государственное страхование представляет собой организационную форму, где в качестве страховщика выступает государство в лице специально уполномоченных на это организаций.

Акционерное страхование – негосударственная организационная форма, где в качестве страховщика выступает частный капитал в виде акционерного общества, уставный фонд которого формируется из акций (облигаций) и других ценных бумаг, принадлежащих юридическим и физическим лицам, что позволяет при сравнительно ограниченных средствах быстро развернуть эффективную работу страховых компаний.

Взаимное страхование – негосударственная организационная форма, которая выражает договоренность между группой физических, юридических лиц о возмещении друг другу будущих возможных убытков в определенных долях согласно принятым условиям.

Кооперативное страхование – негосударственная организационная форма. Заключается в проведении страховых операций кооперативом.

Рис. 1.2 Организационная структура обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования – результат социального и экономического развития, одна из устойчивых систем связи между социальной и экономической сферами общества. С одной стороны, внедрение и совершенствование ОМС позволяет обеспечить решение социальных, экономических, правовых и организационных проблем здравоохранения, с другой, система обязательного медицинского страхования, гарантируя всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи (предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программе ОМС), через свою финансовую политику способна также в некоторой степени оказывать влияние на уровень здоровья населения.

Добровольное медицинское страхование является гражданско-правовым личным страхованием, объектом которого выступают имущественные интересы застрахованных лиц в области получения квалифицированной медицинской помощи.

Цель его – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования, и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, амбулатория, больница и др.).

Существующая в России система медицинского страхования предусматривает альтернативу ОМС – систему добровольного медицинского

страхования.

Организационно-экономический и правовой механизм ДМС основан на следующих принципах:

1. Дополнительный характер.

Программа ДМС реализуется в дополнение к программе ОМС и включает в себя медицинские услуги, за которые государство не может гарантировать своим гражданам оплату из средств ОМС.

2. Негосударственный (частный, смешанный) характер.

Услуги по добровольному медицинскому страхованию осуществляются за счет личных средств граждан и прибыли предприятий. Государство не участвует в финансировании ДМС и не создает специализированных структур для его проведения, за исключением государственных страховых медицинских организаций, участвующих в ДМС.

3. Коммерческий рисковый характер.

Страховые медицинские организации проводят операции ДМС в целях извлечения прибыли. Финансовая устойчивость и выполнение обязательств перед страхователями и застрахованными обеспечивается за счет образования собственных страховых фондов и резервов, а также перестрахования. Участниками ДМС являются:

– страхователи (предприятия, учреждения, организации и граждане, осуществляющие страхование за счет собственных средств (прибыли или дохода);

– застрахованные (физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, либо граждане, непосредственно заключившие договор страхования);

– страховщик (страховая организация, имеющая лицензию на проведение операций ДМС);

– медицинские учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг, включенных в программы ДМС.

Источниками средств при ДМС являются:

– средства предприятий, учреждений, организаций, заключивших договоры по добровольному медицинскому страхованию;

– личные средства граждан, заключивших договоры по ДМС.

При осуществлении добровольного медицинского страхования страховая медицинская организация заключает договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг с любым медицинским и иными учреждениями, контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, защищает интересы застрахованных, непосредственно оплачивает по договорным ценам медицинские услуги, оказанные ЛПУ.

Выделяют две составные части добровольного медицинского страхования:

– страхование, обусловленное взаимодействием с ЛПУ;

– страхование, при котором взаимодействия с ЛПУ не происходит.

Рис. 1.3 Схема взаимоотношений субъектов ДМС

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет возможность лицам, участвующим в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги (особо высокого качества) в дополнение к тем, которые включены в программу обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в соответствии с действующим Российским законодательством ДМС предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплата здоровым).

Преимущество добровольного медицинского страхования в том, что клиент лично принимает участие в формировании необходимой ему страховой программы, определяет виды и объем услуг, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться и лечиться.

Любое заболевание влечет за собой значительные финансовые последствия: расходы на лечение, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности, расходы на приобретение медикаментов, реабилитацию и др. Этот вид медицинского страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают:

1) застрахованные (граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства);

2) страхователи (дееспособные граждане или (и) организации, представляющие интересы граждан); страховые медицинские организации (юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием);

3) медицинские учреждения и предприятия (имеющие лицензии и аккредитованные в установленном законом порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность на началах предпринимательства как индивидуально, так и коллективно).

Таблица 1.2. Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и дорогостоящие сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т.п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.

1.4 Нормативно-правовое регулирование медицинского страхования как основа защиты прав граждан

Вопрос о защите прав пациента существует с далекой древности. История свидетельствует, что давно известны способы защиты населения от недобросовестных медиков и мошенников, выманивающих у пациента деньги и берущихся лечить, не имея необходимых навыков и квалификации. Эти способы, в основном, сводились к наказаниям и штрафам. Применение этих способов регулировалось законодательным путем. Так, например, в законах вавилонского царя Хаммурапи (XVIII век до нашей эры) написано: «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть человеку или снимет бельмо человека бронзовым ножом и повредит глаз человека, то ему должно отрезать пальцы». В XV веке в Англии хирург, причинивший ущерб пациенту, представал перед судом и по его приговору подвергался штрафу, тюремному заключению или лишался права на лечебную практику.

Правовой основой охраны здоровья в нашей стране является, прежде всего, Конституция Российской Федерации, в соответствии со статьей 41 которой, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

К законодательным актам, регулирующим защиту прав пациента, относятся Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 год, изменения и дополнения в 1993 году) «Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации» (1993 год). Правовые нормы, касающиеся защиты прав граждан, регулируются также законами Российской Федерации: «О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 год), «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 год), «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека» (1995 год). Указ Президента Российской Федерации «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы» (1995 год). В целях обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальными фондами созданы Отделы защиты прав граждан в системе ОМС. В Федеральных и других ведущих лечебных учреждениях г. Москвы создана Федеральная справочно-информационная служба.

Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации проводят работу по защите прав застрахованных. Они организуют (в случае обращения граждан) экспертизу качества медицинской помощи, выявляют виновных и (если пациенту оказывается медицинская помощь ненадлежащего качества) применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта в случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.

Чрезвычайно важным вопросом в системе ОМС является знание своих прав в системе медицинского страхования.

В соответствии со ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ», граждане России в системе медицинского страхования имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС); выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся ОМС, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.
Защиту интересов граждан осуществляют Правительства РФ и республик в составе РФ, органы государственного управления автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8