Основы страхования 
Обязательное медицинское
страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране
здоровья, гарантирующей гражданам при возникновении страхового случая (болезни,
травмы и т. п.) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и
финансировать профилактические мероприятия. Финансовые средства государственной
системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений
страхователей на обязательное страхование.
Новая модель
финансирования и управления здравоохранением нашла свое отражение в Законе «О
медицинском страховании граждан Российской Федерации», принятом 28 июня 1991 г.
и последовавших за ним законодательных, правовых актах, нормативных документах,
предъявляет новые требования к медицинским работникам, вводит их в совершенно
иную систему отношений, определяющую непривычные юридические, экономические,
социально-психологические основы профессиональной деятельности.
Введение обязательного
медицинского страхования означает появление новой формы социального страхования
и переход здравоохранения к смешанной системе финансирования -
бюджетно-страховой. В соответствии с этой системой бюджетный источник
финансирования дополняется внебюджетными. За счет бюджетных средств
обеспечивается финансирование здравоохранения в части неработающего населения (пенсионеры,
безработные, студенты, дети, домохозяйки и другие категории), а внебюджетных –
работающих граждан. В первом случае страхователями являются органы
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органы местного
самоуправления, которые и осуществляют уплату страховых взносов за неработающую
часть населения. Во втором случае страхователями являются работодатели
(предприятия, организации, граждане-предприниматели, не имеющие статуса
юридического лица, лица свободных профессий)[3].
Для создания устойчивой
системы обязательного медицинского страхования (далее ОМС) необходимы четыре
основы: правовая, экономическая, организационная, социально-психологическая.
Причем первую можно считать ведущей, так как без нее невозможно создать три
остальные.
Введение ОМС было вызвано
необходимостью изменения катастрофического положения в здравоохранении, в
значительной степени обусловленного недостаточностью бюджетного финансирования.
Для
создания устойчивой системы здравоохранения необходимы четыре основы: правовая,
экономическая, организационная и социально-психологическая. Причем правовая
основа - ведущая, без которой невозможно создать остальные.
К
настоящему времени минимально необходимые правовые основы для введения в
России созданы. В принятый 28 июня 1991 г. закон Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в РСФСР" новым законом от 2 апреля 1993 г.
"О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР" внесены поправки, сделавшие возможным его
реализацию в современных условиях. 2 апреля 1993 г. принято постановление
Верховного Совета Российской Федерации "О порядке введения в действие
Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон
РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". С учетом введения
медицинского страхования граждан разработан и подписан Указ Президента
Российской Федерации "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения
Российской Федерации" Принято постановление Верховного Совета РФ
""О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан
на 1993 г." в соответствии, с которым утвержден ряд важных документов:
"Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского
страхования", "Положение о территориальном фонде обязательного
медицинского страхования", "Положение о порядке уплаты страховых
взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского
страхования"[4].
Добровольное
медицинское страхование, относящееся к коммерческому личному страхованию,
регулируется, кроме Закона "О медицинском страховании", Законом РФ
"О страховании" от 27 ноября 1992 г.
Медицинское страхование
стало проводиться в стране после принятия в июне 1991 г. Закона страхования
РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", вступившего в
действие в части ОМС - с 1 января 1993 г.
Медицинское страхование -
это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями
финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов предприятий,
организаций, администрации территории соответствующего уровня (федерации, края,
области, города, района), личных средств граждан с целью оплаты медицинской
помощи застрахованным гражданам в порядке реализации программы обязательного
страхования.
Для развития системы
страховой медицины в том виде, как она существует в других странах, необходимо
предварительное решение комплекса правовых, организационных и финансовых
проблем.
Действующие в стране
правовые и нормативные акты регламентируют реформы в здравоохранении -
медицинское страхование как систему, параллельную бюджетному здравоохранению
при обязательном страховании и альтернативную - при добровольном.
Цель медицинского
страхования:
- гарантировать гражданам
за счет накопленных в фондах средств получение медицинской помощи, по качеству
соответствующей утвержденным стандартам, при возникновении страхового случая -
заболевания, несчастного случая или другого состояния, предусмотренного
страховой программой;
- гарантировать
медицинскому учреждению (медицинскому работнику) финансирование затрат,
связанных с выполнением медицинских услуг по фактическим объемам и уровню
качества, в соответствии с договором, заключенным между медицинским субъектом и
страховой организацией.
Задачи медицинского
страхования многогранны и по социально - экономической значимости носят не
отраслевой (здравоохранительный), а государственный характер. Среди них
важнейшие:
- гарантировать каждому
застрахованному максимально возможное удовлетворение потребности и
высококачественной медицинской помощи в объеме принятых страховых программ;
- упразднить
декларируемую монополию системы здравоохранения в области охраны здоровья народа,
создать систему субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за
формирование медико-технических условий для обеспечения реальных возможностей
оказания на высоком уровне медицинской помощи населению;
- ввести коренные
изменения в технологию обеспечения здравоохранения, в том числе внедрить
механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинских учреждений,
целевого финансирования медицинских комплексных программ профилактики и т.д.,
чем радикально могут быть увеличены затраты на охрану и восстановление здоровья
населения;
- децентрализовать
жесткую систему управления здравоохранения по административно-командной
вертикали, максимально предоставить право принятия решений и оперативного
управления учреждениям здравоохранения, обеспечив их деятельность как
самостоятельно хозяйствующих субъектов с разными формами собственности;
- демонополизировать
существующую государственную систему здравоохранения, обеспечить
равномерное, на договорной основе, участие в системе медицинского страхования
любых медицинских субъектов независимо от форм собственности последних;
- обеспечить правовую и
социально-экономическую защиту интересов потребителей медицинских услуг через
традиционную систему отношений - институт посредников (страховщиков) между
пациентами и медицинскими субъектами;
- усилить
социально-правовую и экономическую ответственность и заинтересовать учреждения
здравоохранения и каждого медицинского работника в конечных результатах своей
деятельности. Возродить профессиональную конкуренцию по объему, качеству и
ценам предоставляемых медицинских услуг;
- создать эффективный
механизм, основанный на экономической мотивации:
а) в формировании
государственной политики приоритета проблему "к здоровому обществу от
здорового человека" через проведение природоохранных мероприятий и
повышение качества жизни;
б) в выработке не только
ответственности, но и заинтересованность работодателей и трудовых коллективов в
обеспечении производственных и социально-бытовых условий, ориентированных на
сбережение здоровья работающих;
в) в воспитании у каждого
человека нравственной убежденности и личной ответственности за сохранение
здоровья своего и членов семьи[5].
Виды медицинской помощи,
оказываемые застрахованным гражданам, кроме лечения и обращения по поводу
ВИЧ-инфекции и СПИДа, военнослужащих в объеме Территориальной программы
обязательного медицинского страхования:
1)
амбулаторно-поликлиническая помощь (кроме фельдшерских, фельдшерско-акушерских
пунктов и здравпунктов) включая: -консультации, диагностику и лечение у
специалистов, стоматологическую помощь, кроме ортопедии, ортодонтии по
косметическим показаниям; -консультации, диагностику и лечение у специалистов
детей в возрасте до 18 лет в центрах и кабинетах планирования семьи и
репродукции человека;
-реабилитационно-восстановительное
лечение, за исключением видов лечения, финансируемых из средств бюджетов всех
уровней;
-прививки (согласно
национальному календарю прививок и по эпидемиологическим показаниям) без учета
стоимости прививочного материала; -профилактические осмотры детей в возрасте
до18 лет, студентов высших и учащихся средних специальных учебных заведений
очной формы обучения, граждан при подготовке к военной службе;
-предварительные и
периодические медицинские осмотры работников учреждений здравоохранения;
-целевые медицинские
осмотры (врачебные);
-диспансерное наблюдение
больных, беременных женщин, и лиц занимающихся физической культурой и спортом
всех возрастов во врачебно-физкультурных диспансерах;
-диспансеризацию
инвалидов, участников Великой отечественной войны и приравненных к ним лиц,
участников войны в Афганистане, других локальных военных конфликтах, лиц,
подвергшихся радиации, контингентов особого риска;
-дородовый и послеродовый
патронаж;
-искусственное прерывание
беременности;
-профилактические
посещения женщин, связанные с репродуктивным здоровьем (кроме центров и
кабинетов планирования семьи и репродукции человека);
-профилактические
посещения при подозрении на заболевания лиц, находившихся в контакте с
инфекционными больными или с носителями возбудителей на заболевания.
2) стационарная помощь
(начиная с уровня участковой больницы и выше) при:
-острых заболеваниях,
обострениях хронических заболеваний, травмах, ожогах и отравлениях, требующих
госпитального режима, интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения;
-инфекционных
заболеваниях, требующих госпитализации и изоляции по эпидемиологическим
показаниям;
-патологии беременности,
родах и абортах;
-плановой госпитализации
и реабилитации при заболеваниях, требующих круглосуточного наблюдения и лечения
в условиях стационара (кроме лечения в детских и специализированных
санаториях);
3) стационарозамещающая
помощь при:
- проведении
профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационно-восстановительных
мероприятий больным, не требующим госпитального режима и круглосуточного
врачебного наблюдения в стационаре и интенсивной терапии.
Оплата выполненных
объёмов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС осуществляется за
счет средств обязательного медицинского страхования по статьям затрат в объеме
нормативов на основании статистических талонов и реестров пролеченных больных.
Статьи затрат и нормативы утверждаются Согласительной комиссией по тарифам на
медицинские услуги в системе ОМС на территории РФ.
Медицинская помощь,
оказываемая гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами территории
страхования, оплачивается из средств ОМС по видам помощи в объеме действующей
Базовой программы ОМС, в составе программы государственных гарантий обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью по тарифам,
включающим статьи затрат оплачиваемые в системе ОМС согласно нормативных
документов по межтерриториальным расчетам.
Финансирование
приобретения расходных материалов при дорогостоящих видах диагностики и
медицинской помощи осуществляется согласно перечню, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения в объемах целевого финансирования из средств ОМС.
Финансирование целевых
программ, утвержденных в установленном порядке, осуществляется за счет средств
ОМС в части обозначенных обязательств.
Ухудшение состояния
здоровья населения, отсутствие достаточного объема финансирования для
поддержания системы охраны здоровья населения в целом по России, в том числе и
в нашей республике делают необходимым поиск оптимальных вариантов реализации
Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” на территориальном уровне.
Данный Закон РФ был
принят в 1991 г., в 1993 - внесены поправки дополнения. Развитие системы ОМС -
наиболее адекватная форма экономико-социальных отношений в сфере
здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономики, переход к ОМС оценен
как основное направление реформы здравоохранения.
Реализация
законодательства по медицинскому страхованию, происходит в условиях сокращения
валового внутреннего продукта России, падения производства и уменьшения
реального наполнения государственного бюджета, жесткого бюджетного
недофинансирования, несбалансированности государственных гарантий и
возможностей. В результате искусственно усиливаются противоречия между различными
участниками системы обязательного медицинского страхования, традиционное
затратное финансирование на содержание медицинских учреждений с трудом
заменяется на новую тарифную систему оплаты медицинской помощи в соответствии с
ее объемом и качеством.
Величина
взносов на обязательное медицинское страхование устанавливается органами
государственной власти Российской Федерации в процентах к фонду оплаты труда.
Сумма взносов должна соответствовать программе обязательного медицинского
страхования, которая принимается на федеральном и территориальном уровне и
включает гарантированный перечень и условия получения бесплатных в момент
оказания медицинских услуг.
1.
Закон РФ О
медицинском страховании граждан в РФ №. от 28.06.91г.
2.
Основы
законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", приказ МЗРФ №222 от
20.09.93г.
3.
Приказ МЗРФ и
ФФОМС от 24.10.96 г. №363/77 "О совершенствовании контроля качества
медпомощи населению РФ ", дополнения и изменения к данному приказу (приказ
МЗРФ и ФФОМС №26/13 от 21.01.97.г.).
4.
Архипов А.П.,
Вопросы формирования федеральной программы развития стрхования в России –
М.:Финансы, 1998, стр.52-53.
5.
Андреева Е.Н.,
Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития ОМС. Медицинское
страхование,-М.:2005, №2, 89с.
6.
Гришин В. ОМС:
состояние, анализ, пути развития / Экономика и жизнь.-2005, №3.
7.
Кучеренко В.З.,
Денисов В.Н., Финченко Е.А. и др. Введение в медицинское
страхование.-Наука.-2005, т.1, 386с.
8.
Левант Н.Т.
Проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования /
Страховое дело.-2003. №6.
[1]
Гришин В. ОМС: состояние, анализ, пути развития / Экономика и жизнь.-2005, №3.
С. 37.
[2] Левант Н.Т. Проблемы
развития обязательного и добровольного медицинского страхования / Страховое
дело.-2003. №6. С. 82.
[3]
Кучеренко В.З., Денисов В.Н., Финченко Е.А. и др. Введение в медицинское
страхование.-Наука.-2005, т.1, 386с.
[4]
Андреева Е.Н., Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития ОМС.
Медицинское страхование,-М.:2005, №2, 89с.
[5]
Архипов А.П., Вопросы формирования федеральной программы развития страхования в
России – М.:Финансы, 1998, стр.52-53.
Страницы: 1, 2
|
